Беременность с рубцом на матке код мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Рубец на матке.
Рубец на матке
Описание
Рубец на матке. Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.
Дополнительные факты
По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.
Рубец на матке
Причины
Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:
• Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
• Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.
Патогенез
Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом ). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.
Классификация
Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:
• Состоятельные рубцы. Эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы. Малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.
При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.
Симптомы
Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.
Возможные осложнения
Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.
Диагностика
Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:
• Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.
Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.
Лечение
В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.
Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.
Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:
• Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
• Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
• Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
• Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
• Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
• Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
• Клинически узкий таз. Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.
Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.
Профилактика
Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: O34.2
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O34 Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза
Определение и общие сведения[править]
Рубец (рубцы) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате репаративной регенерации ткани при нарушении ее целостности.
Рубец на матке — зона матки, в которой производились предшествующие оперативные вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции)
Эпидемиология
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.
Классификация
• Состоятельный рубец на матке.
• Несостоятельный рубец на матке.
а) Локализация рубца на матке после кесарева сечения:
— в нижнем маточном сегменте;
— в теле матки;
— частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);
— в дне матки.
б) Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:
— без вскрытия полости матки;
— со вскрытием полости матки;
— рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы.
в) Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].
г) Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
д) Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).
Этиология и патогенез[править]
Рубец на матке формируется вследствие кесарева сечения, после миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии.
Рубцевание — биологический механизм заживления поврежденных тканей. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная). При полноценной регенерации заживление раны происходит за счет гладкомышечных клеток (миоцитов), при субституции — за счет пучков грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.
Клинические проявления[править]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]
Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).
Гистероскопия производится на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. На несостоятельность рубца обычно указывают локальные втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани свидетельствуют об анатомической и морфологической его полноценности.
Ультразвуковое исследование. К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхоплотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
• При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция — пластика перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.
• Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
• Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.
Дифференциальный диагноз[править]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]
Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
а) Анамнез
• Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.
• Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.
• Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).
• Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.
б) Физикальное обследование
Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.
в) Инструментальные методы исследования
• УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.
• Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
• УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.
Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.
Обязательно производится, как можно рано УЗИ. Основная цель этого исследования — определить место прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) с медицинской точки зрения целесообразно прерывание беременности, которое производится с использованием вакуум-аспиратора; так как протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке, к предлежанию и врастанию плаценты в рубец и к разрыву матки. Вопрос о сохранении или прерывании беременности находится в компетенции самой женщины. При неосложненном течении беременности и наличии рубца на матке очередное комплексное обследование проводится в 37-38 недель гестации в стационаре, где предполагается родоразрешение беременной (акушерские стационары III уровня).
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.
Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:
— одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;
— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);
— локализация плаценты вне рубца на матке;
— головное предлежание плода;
— соответствие размеров таза матери и головки плода;
— наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.
Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
— рубец на матке после пластики перешейка;
— предлежание плаценты в рубец;
— два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;
— категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапаротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.
Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:
— рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
— отягощенный акушерский анамнез;
— переношенная беременность;
— тазовое предлежание плода;
— ФПН (фетоплацентарная недостаточность);
— возраст первородящей старше 30 лет;
— рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды.
Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности
Показания к кесареву сечению:
— рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);
— рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;
— рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.
После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.
Профилактика[править]
Профилактика несостоятельности рубца на матке
• Тщательный гемостаз.
• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
• Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник