Беременность при синдроме гийена барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия аутоиммунной этиологии, характеризующаяся периферическими параличами и в большинстве случаев белково-клеточной диссоциацией в ликворе.

СГБ имеет характер несезонного, неэпидемического заболевания; встречается повсеместно с частотой 0,4–4 случая на 100 000 населения в год, несколько чаще у мужчин. Заболеваемость с увеличением возраста имеет тенденцию к возрастанию: до 18 лет частота случаев составляет 0,8 на 100 000 населения, а после 60 лет — 3,2 случая на 100 000. Как и у всех аутоиммунных нозологий, заболеваемость СГБ во время беременности снижается, а в первую неделю после родов увеличивается, как и при ревматоидном артрите, рассеянном склерозе. Летальность при СГБ, по данным разных авторов, колеблется от 1 % до 18 %, а среди лиц с тяжелыми формами — от 5 % до 33 %.

При своевременной диагностике и лечении примерно в 85–90 % случаев человек с СГБ, несмотря на тяжелейшее поражение периферической нервной системы, восстанавливается полностью, и лишь у 10–15 % пациентов наблюдаются остаточные явления.

Ключевые слова: синдром Гийена-Барре, диагностика, лечение.

Этиопатогенез. Для своевременной диагностики и лечения СГБ необходимо ознакомиться с причинами возникновения данного заболевания. Этиология и патогенез СГБ до конца не известны. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится микроорганизмам. Cреди патогенных микроорганизмов, инфицирование которыми предшествовало СГБ, отмечают возможную роль Campylobacter jejuni, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр,Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzaeтип b и многих других инфекционных возбудителей. Не исключается этиопатогенетическая роль многих видов иммунизации (антирабической, противодифтерийной, противополиомиелитной и др.). [1, 2]

В острой стадии в сыворотке больных обнаруживаются антитела к миелину. Антитела, связываясь с антигенами нервных волокон (процесс демиелинизации), могут вызвать замедление или блок проведения импульсов по нервным волокнам. Позднее может развиться вторичное повреждение аксонов, которое объясняется отсутствием трофической поддержки со стороны шванновских клеток. Восстановление обычно происходит путем регенерации поврежденных аксонов или разрастания концевых веточек соседних сохранившихся аксонов. [3, 4]

Клиническая картина. В клинической картине выделяют три фазы: фаза прогрессирования, фаза плато (временной стабилизации) и фаза восстановления. Фаза прогрессирования у различных форм идиопатических воспалительных невропатий колеблется до 4 недель — при острой форме, 4–8 недель — при подострой, больше 8 недель — при хронической форме. Плато или временная стабилизация обычно длится от 1 до 4 недель, в тяжелых случаях — до нескольких месяцев (иногда до 1–2 лет). Фаза восстановления может продлиться до нескольких недель, месяцев и лет. В ряде случаев наблюдается некоторые отклонения от классического трехфазного течения, что может быть связано с преждевременной отменой иммунотерапии. [4, 5, 6]

Диагностика. Обновленные диагностические критерии классического СГБ по Asbury A. K. и Cornblath D. R. (1990) включают следующие признаки: прогрессирующая двигательная слабость с вовлечением более чем одной конечности; арефлексия или выраженная гипорефлексия; изменение состава ликвора. [2]

Степень двигательных нарушений при СГБ значительно варьирует — от минимальной мышечной слабости до тетраплегии. Парезы обычно симметричные и больше выражены в нижних конечностях. Иногда возможно незначительное преобладание мышечной слабости с одной стороны. Характерны гипотония и отсутствие или существенное снижение сухожильных рефлексов. Чтобы объективизировать степень двигательных нарушений, целесообразно использовать Североамериканскую шкалу тяжести двигательного дефицита (таблица 1). [7]

Таблица 1

В большинстве случаев имеется расстройства поверхностной чувствительности в виде легкой или умеренной гипо- или гиперестезии по полиневритическому типу. Расстройства глубокой чувствительности, бывающие очень грубыми, выявляют приблизительно у половины больных. Поражения черепных нервов наблюдают у большинства больных. Возможно вовлечение в процесс любых черепных нервов (за исключением I и II пар), но с наибольшим постоянством наблюдают поражение VII, IX и X пар, что проявляется парезом мимических мышц и бульбарными нарушениями. [2, 7]

При анализе ликвора к числу диагностических критериев, подтверждающих СГБ, принято относить следующие три показателя: наличие повышенного содержание белка, повышение фракции альбумина, отсутствие сопутствующего нарастания цитоза. В общем анализе крове возможен умеренный лейкоцитоз.

Результаты электронейромиографии с пораженных мышц позволяет выявить при СГБ денервационный тип ЭНМГ-кривой.

Методы нейровизуализации (МРТ) не позволяют подтвердить диагноз СГБ, но могут быть необходимы для дифференциальной диагностики с патологией ЦНС (ОНМК, миелиты, энцефалиты).

Мониторинг функции внешнего дыхания необходим для своевременного выявления показаний к переводу пациента на ИВЛ.

СГБ следует дифференцировать от следующих состояний: острый полиомиелит, острый миелит, полинейропатия при дифтерии, ботулизм, миастения, острая полинейропатия (иного происхождения) и др. [2, 4, 7]

Лечение.Родственники больного должны быть предупреждены о возможности быстрого ухудшения состояния, которое может потребовать перевода больного в отделение реанимации и проведения ИВЛ. Поэтому все больные с синдромом Гийена-Барре должны быть госпитализированы в отделение с возможностью ИВЛ.

К неблагоприятным прогностическим факторам можно отнести пожилой возраст, быстрое прогрессирование в начальной фазе, необходимость в ИВЛ, анамнестическое указание на кишечную инфекцию с диареей. В фазе прогрессирования больные нуждаются в круглосуточном почасовом наблюдении с оценкой ЖЕЛ, газов крови, содержания электролитов крови, сердечного ритма, АД, состояние бульбарной мускулатуры, тазовых функций. Показания перевода больного в отделение реанимации на ИВЛ являются снижении ЖЕЛ (<20 мл/кг), первые симптомы дыхательной недостаточности или ателектаза (рО2<70 мм рт.ст.). Больные могут находиться на ИВЛ от нескольких недель до нескольких месяцев. В 5–10 % случаев синдром Гийена-Барре рецидивирует, чаще всего вскоре после завершения курса лечения (плазмафереза или внутривенной инъекции иммуноглобулина). Иногда рецидив провоцируется респираторной или желудочно-кишечной инфекцией. [4]

Большинство аутоиммунных заболеваний необратимы. Но при СГБ картина совершенно иная: это заболевание является самоограничивающим. Если тяжелому больному в течение нескольких месяцев проводить только искусственную вентиляцию легких, пораженные нервы восстанавливаются. И почти так же полно, как при применении основных современных методов лечения СГБ — плазмафереза или внутривенной терапии иммуноглобулинами класса G. Так как длительная прикованность пациента к постели сама по себе чревата серьезными осложнениями, это требует огромных ресурсов по уходу за пациентами, большинство экспертов говорит о целесообразности специфического лечения. Основное показание к ее проведению служит быстрое нарастание неврологического дефицита. Наибольший эффект от плазмафереза и иммунотерапии наступает, если оно начато в фазу прогрессирования заболевания. [3, 4, 7]

Методы специфической терапии показаны при тяжелом (оценка по североамериканской шкале тяжести двигательного дефицита 4 и 5 баллов) и среднетяжелом (2–3 балла) течении заболевания. Эффективность обоих методов приблизительно одинакова, их одновременное применение нецелесообразно. Метод лечения выбирают в индивидуальном порядке, с учетом доступности, возможных противопоказаний и пр. [7]

Плазмаферез — эффективный метод лечения СГБ, значительно уменьшающий выраженность парезов, продолжительность ИВЛ и улучшающий функциональный исход. Целью плазмафереза является удаление циркулирующих в крови иммунных факторов (антител, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов), оказывающих повреждающее действие на нервные волокна. Обычно проводят 4–6 операций с интервалом в один день; объем замещаемой плазмы за одну операцию должен быть не менее 40мл/кг. В качестве замещающей жидкости используют 5 % раствор альбумина, физиологический, плазмозамещающий растворы.

Относительные противопоказания к плазмаферезу: печеночная недостаточность; тяжелые электролитные расстройства; высокий риск кардиоваскулярных осложнений (недавний инфаркт миокарда, тяжелая ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления); активная инфекция; нарушение свертываемости крови. Осложнения плазмафереза — после сеанса плазмафереза может быть головная боль; артериальная гипотензия; нарушение сердечного ритма; кровотечение вследствие гипопротромбинемии; сепсис (возможный результат удаления иммуноглобулинов и ослабления иммунной системы); пневмоторакс; инфаркт миокарда; инсульт. [4, 7, 8]

Иммуноглобулин класса G (октагам, сандоглобулин, хумаглобин) вводят внутривенно в дозе 0,4г/кг один раз в день в течение 5 дней или по 1г/кг/сут в 2 введения в течение 2-х дней. В последнем случае есть риск анафилаксии, поэтому начальная доза должная быть не выше 0,2 г/кг. Иммуноглобулин нейтрализует аутоантитела, взаимодействует с рецепторами макрофагов и лимфоцитов, тормозя продукцию провоспалительных цитокинов. Лечение иммуноглобулином, как и плазмаферез, уменьшает продолжительность пребывания на ИВЛ и улучшает функциональный исход. Побочные эффекты иммуноглобулина: головная боль (чаще у лиц, страдающих мигренью); миалгии, тошнота, лихорадка; лекарственный менингит, спонтанно регрессирующий в течение 3–5 дней; нейтропения, артериальная гипертензия; тубулярный некроз и ОПН, чаще у лиц с предшествующими заболеваниями почек. Иммуноглобулин человеческий нормальный противопоказан при врожденном дефиците IgA и наличии в анамнезе анафилактических реакций на препараты иммуноглобулина. После того как болезнь вступила в фазу плато (особенно спустя 4 недели и более от появления первых симптомов), начинать иммунотерапию не имеет смысла, каким бы тяжелым не был неврологический дефект. [4, 7, 8]

Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дыхательная недостаточность в тяжелых случаях может развиваться очень быстро и приводит к смерти при отсутствии адекватной терапии. Если у больного жизненная емкость легких оказывается менее 25–30 % предполагаемого дыхательного объема или имеются бульбарные синдромы, рекомендуется интубация или трахеотомия (при ИВЛ более 7–10 дней) для проведения искусственной вентиляции легких. Выраженную артериальную гипертензию и тахикардию купируют применением антагонистов ионов кальция (коринфар) и бета-адреноблокаторов (пропранолол). При артериальной гипотензии внутривенно вводят жидкости с целью увеличения внутрисосудистого объема. Необходимо каждые 1–2 ч осторожно менять положение больного в постели для профилактики пролежней. Острая задержка мочевыделения и расширение мочевого пузыря могут вызвать рефлекторные нарушения, приводящие к колебаниям артериального давления и пульса. В таких случаях рекомендуется применение постоянного катетера. В восстановительном периоде назначают ЛФК для предупреждения контрактур, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны. [1, 7]

Прогноз. У большинства пациентов с диагнозом СГБ наблюдается полное функциональное восстановление в течение 6–12 месяцев. Стойкая резидуальная симптоматика сохраняется приблизительно в 7–15 % случаев. Частота рецидивов СГБ составляет около 4 %, летальность — 5 %. Возможные причины смерти — дыхательная недостаточность,пневмонияили другие инфекции, тромбоэмболия легочной артерии. Вероятность летального исхода в большой степени зависит от возраста пациента: у детей в возрасте до 15 лет она не превышает 0,7 %, в то время как у пациентов старше 65 лет достигает 8 %. [1, 7]

Профилактика. Специфических методов профилактики СГБ не существует. Однако следует уведомить пациента о запрете на прививкив течение первого года от дебюта заболевания, так как любая прививка способна вызвать рецидив заболевания. Дальнейшая иммунизация разрешена, при этом должна быть обоснована ее необходимость. Кроме того, развившийся в течение 6 месяцев после какой-либовакцинации СГБ — сам по себе является противопоказанием к применению данной вакцины в будущем.[1, 7]

Литература:

1.                Пирадов М. А. Синдром Гийена–Барре / М.: Интермедика, 2003.
2.                Студеникин В. М., Шелковский В. И. Современные представления о синдроме Гийена-Барре в детской неврологии / Лечащий врач № 6–2009.
3.                Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей, 2 тома / 2003.
4.                Ахметова Ж. Б. Синдром Гийена–Барре / АО «Медицинский университет Астана» Медицинский журнал № 1–2014.
5.                Ющук Н. Д., Тимченко О. Л., Супонева Н.А и др. Совершенствование алгоритма диагностики демиелинизирующих полиневропатий. / Лечащий врач № 10–2009.
6.                Левин О. С. Полиневропатии / М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
7.                Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И., Гехт А. Б. Неврология национальное руководство / 2009.
8.                Густов А. В. Лекарственные средства в неврологии: справочник / Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010.