Беременность головное предлежание код по мкб 10

Рубрика МКБ-10: O32.3

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода

Определение и общие сведения[править]

Разгибательные предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Эпидемиология

Частота возникновения разгибательных вставлений головки невысока, и составляет не более 1% случаев всех родов.

Классификация

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательных предлежаний: переднеголовное вставление, лобное и лицевое вставления.

Этиология и патогенез[править]

Наиболее часто к разгибательным вставлениям могут приводить следующие причины:

— атомическое сужение таза (особенно плоский таз);

— крупный и (или) гигантский плод или гипотрофия плода;

— снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности;

— короткость пуповины;

— снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;

— снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

— опухоль щитовидной железы плода;

— тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода.

Клинические проявления[править]

Переднеголовное вставление

Данный вид относится к легкому разгибанию головки. Распознавание переднеголовного вставления основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно пропальпировать большой и малый роднички головки плода, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок располагается ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда — в слегка косом размере.

Вид традиционно как в классическом акушерстве (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Дифференциальная диагностика переднеголовного вставления проводится прежде всего с задним видом затылочного вставления и основывается на следующих принципиальных моментах:

— при переднеголовном вставлении можно пропальпировать большой и малый роднички, при этом, часто, большой родничок находится ниже малого, в то время как при заднем виде затылочного вставления, пальпируется, как правило, только малый родничок;

— при переднеголовном вставлении точками фиксации головки будут надпереносье и затылочный бугор, а при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки.

— родовая опухоль при переднеголовном вставлении будет располагаться в области большого родничка, такая форма головки плода получила название «башенной».

Лобное вставление

Данный вид патологических родов следует относить к умеренному разгибанию головки плода. Лобное вставление, являясь переходным, от переднеголовного к лицевому, встречается крайне редко — 1 случай на 5000 родов и, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается большим косым размером.

Диагностика лобного вставления не вызывает особых трудностей и основана прежде всего на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Что касается сердцебиения плода, то его можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При отсутствии ожирения в ходе наружного акушерского исследования с одной стороны можно пропальпировать острый выступ подбородка, а с другой — угол между спинкой плода и затылком. Однако, достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы и переносицу. В то же время, в плане дифференциальной диагностики, рот и подбородок плода при осмотре недостижимы!

Лицевое вставление

Лицевое вставлениие, являясь крайней степенью разгибательных головных вставлений, встречается в 10 раз чаще лобного (0,23%). Данный вид разгибательного головного предлежания образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них, чаще наблюдаются у повторнородящих. Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но, в большинстве случаев, лицевое вставление возникает вторично, из лобного. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем, лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно, вначале входа в таз, возникает лобное вставление, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.
Проводная точка — подбородок. Ряд авторов определяют вид плода по расположению спинки, однако более логичным следует определять вид плода по подбородку, поскольку именно от этого будет зависеть тактика родоразрешения.

Диагностика лицевого вставления основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность постановки ошибочного диагноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом вставлении можно пропальпировать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При тазовом же предлежании и неполном ягодичном вставлении пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений.

Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]

Тактика ведения родов

Течение родов при переднеголовном вставлении имеет некоторые особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном вставлении плода возможно выжидательное ведение родов, но с позиций перинатального акушерства данное состояние следует считать относительным показанием для операции кесарева сечения. В случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода и наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы с соблюдением механизма родов или проводят вакуум-экстракцию плода.

При лобном вставлении роды протекают длительно. Достаточно часто возникают травмы не только у матери, включая такие грозные как мочеполовые свищи и разрывы матки, но и плода. Ввиду опасности, указанных осложнений лобное вставление является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. В случае внутриутробной гибели плода следует выполнять краниотомию.

При лицевом вставлении средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Преждевременное излитие околоплодных вод встречается в 2 раза чаще. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Самопроизвольные роды при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого вставления следует вести консервативно-выжидательно и, в подавляющем большинстве случаев, они заканчиваются самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде (подбородок повернут кзади) лицевого вставления, если головка еще не фиксирована во входе в малый таз, следует выполнить кесарево сечение. В случае анте-, интранатальной гибели показана плодоразрушающая операция — краниотомия.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Биомеханизм родов

Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении

Механизм родов при переднеголовном вставлении состоит из пяти моментов.

• Первый момент родов — вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.

• Второй момент — по мере опускания головки в полость таза, происходит внутренний поворот, кпереди обращен большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок — к копчику.

• Третий момент — сгибание. При этом врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из — под лонной дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

• Четвертый момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из — под лонной дуги освобождается лицо и подбородок.

• Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном вставлении.

Проводная точка при переднеголовном вставлении — большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

Механизм родов при лобном вставлении

Механизм родов при лобном вставлении состоит из 5 этапов. В первый этап во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй этап родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади, то есть формируется задний вид. При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

На третьем этапе появляются две точки фиксации: вначале под лонной дугой фиксируется верхняя челюсть плода и происходит легкое сгибание головки и рождение затылка. В ходе четвертого этапа область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка. Пятый этап практически ничем не отличается от биомеханизма при затылочном вставлении и заключается во внутреннем повороте плечиков и наружном поворот е головки.
Следовательно, проводной точкой при лобном вставлении будет лоб, а при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Таким образом, головка при лобном вставлении проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.

Механизм родов при лицевом вставлении

Механизм родов при лицевом вставлении включает следующие моменты. При первом моменте во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. При втором и третьем моментах головка совершает внутренний поворот, в результате которого на тазовом дне подбородок обращен кпереди (передний вид). Такое положение плода носит принципиальный характер, поскольку при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, самопроизвольные роды механически невозможны.

В ходе 4 момента головка совершает сгибание и из половой щели первым показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лоном фиксируется область подъязычной кости, при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок.

Таким образом, окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру. При пятом моменте биомеханизма родов происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, которые также, практически, не отличается от такового, при физиологических родах в затылочном вставлении. У новорожденных отмечается сильная отечность щек (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтеки, новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Источники (ссылки)[править]

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

Рубрика МКБ-10: O32.2

Определение и общие сведения[править]

Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом.

Эпидемиология

Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200-1:350 родов (0,3-0,7%) при доношенной беременности, причем у многорожавших (начиная с 4-ых родов) — в 10 раз чаще, чем у первородящих. При сроке гестации менее 32 нед неправильные (патологические) положения плода в матке отмечаются в 6 раз чаще, чем при доношенной беременности и достигают 2%. Перинатальная смертность при неустойчивом или поперечном положении плода (за исключением пороков развития плода и глубокой недоношенности) варьирует от 3,9 до 24%, материнская смертность — до 10%. Материнская смертность обусловлена восходящим инфицированием при преждевременном излитии вод, кровотечением при аномальном расположении плаценты, осложнениями оперативных пособий и разрывом матки. Перинатальные потери при отсутствии пороков развития и хромосомных аномалий обусловлены острой гипоксией плода при выпадении пуповины и родовой травмой. Выпадение петель пуповины происходит в 20 раз чаще, чем при продольном положении и головном предлежании плода.

Классификация

К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения, а также неустойчивое положение плода. Поперечным положением (situs transversus) называют такое расположение плода, при котором ось его туловища пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей.

Косым положением (situs obliquus) называют такое положение плода, при которой ось его туловища пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение считают переходным состоянием: в конце периода гестации и во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное. Косое положение, как правило, нестабильно, является временным вариантом, и часто называется неустойчивым. Положение плода может охарактеризовано как неустойчивое, если плодные оболочки интактны, околоплодные воды целы, отмечается повышенная двигательная активность и подвижность плода в полости матки, приводящая к частой смене положения и предлежания.

Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной — первая позиция, если справа — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.

Этиология и патогенез[править]

Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относятся:

— чрезмерная или ограниченная подвижность плода;

— препятствия вставлению головки;

— аномалии развития матки;

— пороки развития плода.

Пониженный тонус мышц передней брюшной стенки и перерастянутая кожа живота у многорожавших приводят к отклонению дна матки кпереди, при этом длинная ось туловища плода отклоняется от оси родового канала, приводя к формированию поперечного или косого положения плода. Аналогично к формированию неправильных положений плода приводит наличие препятствия во входе в малый таз. Крайне редко возможно формирование косого или поперечного положения плода в родах при исходно нормальном продольном положении (чаще при тазовом предлежании).

Клинические проявления[править]

Поперечное и косое положение плода устанавливают на основании данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Одним из признаков неправильного положения плода при наружном осмотре является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.

Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащую часть плода определить не удается; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной, на уровне поперечника матки, выше или ниже его. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании также предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода, лопатка, ключица.

По направлению подмышечной впадины можно определить сторону тела матери, к которой обращено плечико и головка плода, а, следовательно, позицию.

Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]

Верификация диагноза происходит при проведении УЗИ. При проведении ультразвукового исследования необходимо исключить тяжелые пороки развития плода или аномальное расположение плаценты. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не дает четких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки.

При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

Дифференциальный диагноз[править]

Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]

Ведение беременности при неправильных положениях плода

Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременную следует госпитализировать в родильный дом не позже 37 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов.

В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке). В большинстве наблюдений (исключая предлежание плаценты и т.д.) показана выжидательная тактика с тщательным контролем за состоянием и положением плода. В 83% возможен самоизворот плода в тазовое или головное предлежание.

Операцию исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку), ранее широко применявшуюся на 35-36-й неделе беременности, в настоящее время не применяют. Эффективность такой операции невысока, плод часто вновь занимает поперечное положение, так как причина патологии не устранена. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, гипоксия плода). При преждевременном излитии околоплодных вод, при развитии родовой деятельности и наличии неправильного положения плода, методом выбора является экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Корригирующая гимнастика

При сроке беременности 29-34 нед следует назначить беременной комплекс специальных упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения выполняют при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, угрожающие преждевременные роды, миома матки, предлежание и низкое расположение плаценты, соматическая патология беременной и др.) под непосредственным наблюдением врача женской консультации. Можно использовать схему, предложенную И.Ф. Диканем (беременная лежа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 мин; процедуру повторяют 2-3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Возможно применение системы корригирующих упражнений, разработанную И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой. Система состоит из упражнений, обеспечивающих ритмичное сокращение мышц брюшного пресса, туловища и тазового дна в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием.

При положительном результате занятия прекращают. Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольные валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в малый таз).

В случае безуспешности занятий дальнейшая тактика ведения беременной определяется в акушерском стационаре.

Ведение родов при неправильных положениях плода

Роды при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко). При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только абдоминальное кесарево сечение в плановом порядке.
Комбинированный наружно-внутренний акушерский поворот при поперечном или косом положении плода при одноплодной беременности с последующей экстракцией плода за тазовый конец противопоказан в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью (25-90%).

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят кесарево сечение.

Неправильные положения плода, особенно при излитии околоплодных вод, влияют на выбор разреза на матке при кесаревом сечении. Несмотря на то, что поперечный разрез в нижнем маточном сегменте имеет много преимуществ, в 25% требуется расширение доступа в вертикальном направлении для атравматичного извлечения плода. Кроме того, при неправильных положениях плода нижний сегмент матки плохо сформирован. Интраоперационный поворот на головку может позволить провести кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, но при излитии вод или маловодии это не представляется возможным. В связи с этим при поперечном или косом положении плода, излитии околоплодных вод и несформированном нижнем сегменте более бережным и оптимальным является продольный разрез на матке («донное» кесарево сечение).
Эмбриотомия при запущенном поперечном положении плода и его гибели даже при малых размерах плода нередко приводит к разрыву матки и в настоящее время ее не применяют.