Баркаган з с двс синдромом

Еще год назад я не мог даже себе представить, что мне придется делать такой доклад. Но, увы, Зиновия Соломоновича с нами больше нет. Он много выступал на наших конференциях, вел секции, ругался, как обычно…

Зиновий Соломонович больше 50 лет, практически всю жизнь проработал в Алтайском крае, около 4 лет в Средней Азии, еще 4 года в Одессе, успел застать конец войны в качестве военно-морского врача, но основная его профессиональная жизнь прошла на Алтае. Он работал в городской больнице, одновременно создавая ла бораторию, а в последние годы он создал у себя филиал гематологического научного центра РАМН. Зиновий Соломонович очень гордился большим количеством учеников, их больше сотни. Школа у него сложилась очень большая, ученики со всех концов страны, теперь и за рубежом, они многого достигли и развивались в самых разных направлениях. Вы, наверно, слышали, что Зиновий Соломонович был, кроме всего прочего, один из крупнейших в мире специалистов по ядовитым змеям. Он являлся Членом научного королевского общества Великобритании. Для него эта работа была, как бы между прочим, работа юности. Во многих энциклопедиях, посвященных животным, приводились его фотографии ядовитых змей. Рассказывать его истории про змей можно до бесконечности. Последняя произошла в 90-е годы: он решил из Средней Азии завести змей для того, чтобы получать из них яд для приготовления диагностикумов, и ничего лучше не придумал, чем запихать этих змей в почтовую посылку и прислать их по почте. Вы представляете, что эта посылка с клубком змей шипела и шевелилась. Его не арестовали, конечно, но проблемы были.

Зиновий Соломонович отмечен многими наградами, он очень гордился, что его настигали зарубежные награды, медаль П. Эрлиха была ему торжественно вручена на 80-летии. В России он имел гораздо меньше «побрякушек», наиболее значима для него, пожалуй, была медаль «За освоение целины».

Несколько слов сказать о наработках Зиновия Соломоновича, которые имеют непосредственное отношение к гериатрии. Должен заметить, что Зиновий Соломонович писал неохотно и мало. Хотя вы, может быть, со мной и не согласитесь, но я вам это подтвержу доподлинно. Одна из его книг «Гематологические заболевания и синдромы» писалась под домашним арестом: его заперли на даче, забрали билеты на самолет и заставили написать книгу. Это продолжалось и все последние годы. Только неимоверные усилия заведующей нашей редакцией Валентины Александровны Булановой привели к тому, что Зиновий Соломонович написал еще несколько книг. Когда мы с ним это обсуждали, то он все время говорил: «Книжки пусть пишут другие, я буду лечить пациентов». Поэтому многие вещи, которые он на лекциях рассказывал, не нашли отражения в изданиях и большинство из них мы знаем со слуха, а не из текста. И тем важнее сейчас, по горячим следам, с пылу попытаться обобщить то, что он говорил, какие идеи выдвигал. Они как никогда актуальны сейчас, и чем дальше, тем больше их актуальность будет возрастать.

Гемостаз — это система парадоксальная: она одновременно дает тромбозы и кровотечения, она останавливает и выливает кровь. Три основных источника, они же три составные части болезней: инфекция, воспаление, гемостаз. Зиновий Соломонович Баркаган рассматривал инфекцию, воспаление и нарушения гемостаза в единстве и неразрывной связи: «мы говорим инфекция, подразумеваем ДВС, мы говорим ДВС, подразумеваем воспаление и т. д.».

Вот некоторые «парадоксы Баркагана». Для развития инфекционного процесса мало возбудителя — нужен тромб, в котором микроб будет чувствовать себя «дома». Мы с вами не стерильны, в нас возбудителей больше, чем всех клеток организма вместе взятых. Мы с вами в основном состоим из микробных клеток. Мы с вами не болеем только потому, что у нас нет тромбов. Как только появляется тромб — субстрат, бульон, — то сразу начинает развиваться инфекция. Тромб всегда означает возможность развития инфекции. Более того, бактерии активно формируют вокруг своих колоний тромбы, выделяя факторы свертывания. Метастазиро-вание бактерий всегда идет вместе с развитием распространенного тромбообразования.

Следовательно, свойство бактерий образовывать тромбы является приспособительной реакцией — тромбы способствуют диссеминации процесса. Но еще такой способностью обладают и клетки опухолей, более того, паранеопластические тромбозы ассоциированы с риском метастазирования. Сегодня учеными показано, что есть параллелизм между количеством тромбозов брызжеечной артерии и развитием метастатического процесса. Вполне возможно, что, так же, как и бактерии, опухоль создает тромбы для приживления.

Иначе говоря, инфекция (как бактериальная, так и вирусная) вызывает тромбоз и сопровождается диссеминацией процесса (бактериального) или присоединением бактериальной инфекции. Тромбоз сопровождается бактериальным инфицированием и дальнейшей диссеминацией процесса — так получается сепсис. Я не буду в эти подробности вдаваться, мне кажется, в этих стенах уже был подробный доклад Андрея Ивановича на эту тему. Сепсис и ДВС синдром — по сути это одно и то же. Это должно лечиться одинаковыми методами.
Еще один «парадокс Баркагана»: любое воспаление вызывает тромбообразование — внутрисосудистое, пристеночное, внутристеночное. Любая активация свертывания сопровождается активацией воспаления — локального и распространенного (системная воспалительная реакция). Строго говоря, любое воспаление всегда имеет тенденцию к распространению, диссеминации, всегда имеется тенденция к системной воспалительной реакции. А это значит, что где бы у нас с вами не возникло воспаление, мы всегда имеем в той или иной степени системную воспалительную реакцию. На сегодня ее определить на лабораторном этапе не так уж и сложно. Следовательно, не бывает воспалительных реакций без активации свертывания и, наоборот, любой тромбоз сопровождается воспалением. Любое локальное воспаление всегда сопровождается распространенными воспалительно-гемостазиологическими реакциями. Иначе говоря, медиаторы свертывания и воспаления общие, а воспаление ведет к тромбозу и фиброзу.

На основе этих парадоксов несколько лет назад нами была сформулирована тромбоцитарно-эндотели-альная теория старения (2002): «Старение — это снижение функций органов и тканей, связанное с фибропла-стическим перерождением и структурными их изменениями (то есть развитие соединительной ткани на месте нормальной ткани), что в значительной мере обусловлено дисбалансом эндотелиально-гемостатическо-го взаимодействия, действием ростовых факторов. То есть причина фибропластических процессов, происходящих в тканях, это практически нарушение гемостаза на уровне эндотелия».

Скажем чуть подробнее: воспаление, механическое и инфекционное повреждение, пристеночный тромбоз приводит к «эндотелиозу». Этот термин Зиновий Соломонович очень любил, хотя, к сожалению, сегодня четко определения этого термина нет. Эндотелиоз, в свою очередь, сопровождается агрегацией тромбоцитов (сначала адгезией, потом агрегацией), образуется тромбоцитар-ная пробка, выброс факторов роста и медиаторов воспаления. Внутристеночное воспаление сопровождается жировой имбибицией сосудистой стенки и фиброзом.
Сосудистые катастрофы можно разделить на мак-росусудистые и микрососудистые. При повреждении микрососудов известны сосудистые катастрофы:

• Сосудистые поражения глаз
• Сосудистые поражения почек
• Сосудистые поражения печени
• Сосудистые поражения кишечника
• Сосудистые поражения поджелудочной железы
• Сосудистые поражения мозга (одна из теорий этиологии б. Альцгеймера)
• Сосудистые поражения сердца
• Поражения вазоневрорум

Когда мы говорим о макрососудистых катастрофах, речь, естественно, заходит об инфаркте, инсульте, артериальной непроходимости артерий ног. Это — суть одна патология, сегодня часто именуемая атеротром-бозом. Зиновий Соломонович все это рассказывал с середины 70-х годов, отсылая нас к работам И.В. Давыдовского, который описывал патогенез этих процессов еще в 60-е годы. Но в 60-е и 80-е годы ни кардиологи, не специалисты по сосудам, абсолютно всего этого не воспринимали, не слышали. И лишь в 90-е годы для всех уже стало понятно, что процессы в макро- и микрососудах патогенетически идентичны и соответственно идентичной должна быть терапия. Это лишь один вывод из работ З.С. Баркагана.

Нужно сказать, что Зиновий Соломонович создал несколько научных направлений. Это мало кому удается. Вот основные достижения исследований школы З.С. Баркагана:

• Патогенез заболеваний и синдромов: (ДВС-син-дром (я думаю, что он по праву должен носить имя синдрома Баркагана—Мачабели), тромбофилии, антифосфолипидный синдром, атеротромбоз).
• Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (Баркаган вместе с сибирскими коллегами издал первую книгу по нарушениям гемостаза (издана Томским университетом), у тех, кому удалось в свое время эту книгу добыть, она была настольной. Там, кроме того, что и как делать, была замечательно изложена клиническая трактовка результатов.)
• Интенсивная терапия, пролонгированная терапия, профилактическая терапия нарушений гемостаза.

Одной из самых известных, значимых работ З.С. Баркагана нужно признать изучение патогенеза и терапии ДВС-синдрома. Синдром Баркагана—Мачабели открыт в СССР! Он описан Мачабели и все другие описания в мире сделаны после нее! Первое название используется и до сих пор, так как отражает парадоксальность этого заболевания — тромбогеморрагиче-ский синдром. З.С. Баркаганом была четко и подробно описана клиническая картина и методы диагностики, которые позволяют в настоящее время элементарно диагностировать ДВС-синдром в любой больнице нашей страны. Нужно отметить, что из-за отсутствия нормального знания ДВС-синдрома на западе зарубежные коллеги зачастую не понимают, о чем ведут речь наши ученые, не знают этих подходов и не используют эту терапию. В связи с этим вспоминается симпозиум по сепсису в середине 80-х, когда известный шведский «сепсолог» на вопрос отечественных специалистов из зала «у скольких пациентов вам удалось диагностировать ДВС-синдром» ответил, что «видел DIC-синдром раза два за всю жизнь». В зале смешки и оживление: всем известно, что не бывает сепсиса без ДВС, но если убрать свою голову в песок, не исследовать прицельно гемостаз, то его развернутая клиническая картина останется не замеченной. Зиновием Соломоновичем было впервые выявлено патогенетическое значение внутрисосудистого свертывания крови для развития многих синдромов (полиорганная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и т. д.) и апробировано патогенетическое лечение — гепарино-криоплазменная терапия, плазмаферез. Значение этих открытий будет нарастать со временем!

Самое драматическое применение этих подходов было, на памяти автора, во время землетрясения в Армении (1988), когда удалось снизить частоту острой почечной недостаточности (ОПН) у извлеченных из завалов с краш-синдромом до 10%, если им своевременно проводили плазмаферез (в первые сутки), начинали вводить свежезамороженную плазму и гепарин. Если этого не делать, то ОПН развивалась у 80% пострадавших, как и положено. При этом — ни одной ампутации конечности! Мы категорически возражали против наложения жгутов. Мы только лишь восстанавливали кровоток и удаляли патологические субстраты, которые скапливались в крови, всасываясь из разрушенных тканей. Идеология очень простая: мы лечили ДВС-синдром, а автором доклада за полгода до этой трагедии вся тактика была изложена на примере только одного больного. Нигде в мире не удавалось достигнуть таких результатов.

Учение о тромбофилиях. Это относительно новое направление сформулировано З.С. Баркаганом в конце 80-х, но оно внезапно вышло на политическую сцену и стало звучать и из газет и с экранов (военнослужащий Сычев и другие). Тромбофилии носят массовый характер, могут не проявляться до позднего возраста. Мы их не диагностируем и одновременно почему-то считаем, что если патология наследственная, то должна проявиться в детском возрасте. Тромбофилии многолики: множество факторов наследственного и приобретенного характера, которые могут действовать синергично и внезапно приводить к декомпенсации системы гемостаза. Конечно, требуется специфическая диагностика тромбофилии для специфического лечения, но надо помнить, что профилактическое лечение может снизить на ПОРЯДОК! число сосудистых катастроф.

В качестве примера история только одной тромбофилии: антифосфолипидного синдрома. Его описали и признали в середине 80-х годов. Зиновий Соломонович был одним из первых в России, кто начал исследования по этой патологии, а автор доклада — кто применил эти подходы на практике у беременных с системной красной волчанкой. Сегодня показано, что до 80% повторных невынашиваний беременности обусловлены антифосфолипидным синдромом. Эффективность терапии — 100%! — все беременности сохраняются только благодаря плазмаферезу и гепарину в профилактических дозах (лучше — низкомолекулярный). А ведь обращаются за помощью женщины, у которых по 10—15 выкидышей! В семьях трагедии. Встречается этот синдром и при хронических инфекциях, воспалениях. Проявляется гиперкоагуляцион-ными осложнениями, характерны нарушения микроциркуляции в мозгу, остеопороз, патологический перелом шейки бедренной кости. Ничего не напоминает? В гериатрии эта тема практически не изучена, хотя представляется не менее драматичной, чем в гинекологии.

Зиновий Соломонович очень много работал в практическом здравоохранении и очень много делал для внедрения современных методик диагностики и лечения. Я могу вспомнить историю, поскольку уже прошло много лет, про то, как Зиновий Соломонович украл клампинг-тест. Это тест, где бактерии склеиваются между собой в присутствии продуктов паракоагуляции. В инструкции было написано, что бактерии уже не живые и вырастить их невозможно, но он, используя терпение молодых ребят, умудрился вырастить бактерии, подобрал среды. И многие годы весь СССР пользовался простейшим тестом, созданным в его микробиологической лаборатории.

В целом З.С. Баркаганом и его учениками разработаны или внедрены принципиальные методы и методики:

• Определение продуктов паракоагуляции: — клампинг-тест, ортофенантролиновый тест, Д-димеры.
• АЧТВ и международное нормализованное отношение.
• Комплексное исследование фибринолитической системы.
• Оценки агрегационного статуса тромбоцитов.
• Радионуклидные методы оценки макро- и микрокровотока.
• Диагностика ДВС, антифосфолипидного синдрома, тромбофилии.
• Разработаны методы и создано производство диаг-ностикумов.

Заслуга Зиновия Соломоновича не только в том, что он внедрил все эти методики в практику здравоохранения, айв том, что он создал фирму, производящую все эти надежные диагностикумы. Сегодня это нормальное дело, но тогда, в конце 80-х — начале 90-х это было очень сложно и необычно.

Существенные изменения в терапии произошли под воздействием взглядов научной школы З.С. Баркагана. Изменилась и интенсивная терапия, впервые заговорили о пролонгированной терапии, профилактической терапии коагулопатий. Среди этих подходов выделяется гепаринокриоплазменная терапия плазмаферез. Основы ее разработаны в начале 80-х годов и применены на практике при лечении сепсиса, краш-синдрома, ОПН, острой печеночно-почечной недостаточности, легочного дистресс-синдрома.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии, появление варфарина (многолетнее уговаривание фирм, чтобы его наконец зарегистрировали в стране), внедрение МНО-контроля, развитие терапии низкомолекулярными гепаринами, современными антиагрегантами. К сожалению, это направление до сих пор не получило должного распространения и мы продолжаем убивать наших больных с ТЭЛА, кладя их на операционный стол без профилактики. И до сих пор мы не применяем в должном количестве варфарин, поскольку не можем контролировать MHO. А ведь сегодня есть возможность делать это самостоятельно больному, не прибегая к услугам лабораторий, как определять сахар в крови в домашних условиях. Эти приборчики есть и в России, только мало кому известно про их наличие!

В последние годы наконец-то и у нас начато профилактическое домашнее лечение (фактически — самолечение) гемофилии факторами свертывания крови. Это позволяет детям с тяжелыми формами гемофилии быть абсолютно здоровыми. Это принципиальное изменение подходов в терапии, к сожалению, в нашей стране малоизвестное, а во всем мире широко применяемое. Есть регионы, например, Архангельск, где работа до сих пор не поставлена и родители детей отказываются от профилактического лечения, потребляя при этом колоссальные ресурсы на лечение осложнений.

Новости последнего года — это профилактика и лечение болезни Виллебранда. Об этой болезни З.С. Баркаган много говорил и писал, но никак не удавалось наладить своевременную диагностику и лечение. В нашей стране 1,5 миллиона больных, а диагностирована эта патология лишь у 4 тысяч. Все остальные ходят, не имея диагноза, они создают группу риска по кровотечениям в родах, во время операций. Спонтанных кровотечений у этих больных, как правило, не бывает. Основным признаком являются повторяющиеся носовые кровотечения и обильные менструальные кровопотери. Как следствие — железодефицитная анемия. Таким больным нужно обследоваться на носительство дефекта по фактору Виллебранда.
«…Недостаточно высказать новую идею: нужно еще высказать ее так, чтобы она произвела впечатление, и тому, кто этого достиг, принадлежит по праву и главная честь» — писал Ч. Дарвин. Зиновий Соломонович Баркаган был блестящим лектором, умел, как никто, донести свои идеи до слушателей, зажечь интерес и найти сочувствующих в любой аудитории. Видимо, не могли ему этого простить — он так и не стал академиком («акамедиком» в его интерпретации), остался членом-корреспондентом. Он не бывал последние годы на сессиях РАМН. Нет пророка в своем отечестве, а таланты вызывают зависть…

П. Воробьев