Баркаган з с двс синдром

Баркаган з с двс синдром
Еще год назад я не мог даже себе представить, что мне придется делать такой доклад. Но, увы, Зиновия Соломоновича с нами больше нет. Он много выступал на наших конференциях, вел секции, ругался, как обычно…

Зиновий Соломонович больше 50 лет, практически всю жизнь проработал в Алтайском крае, около 4 лет в Средней Азии, еще 4 года в Одессе, успел застать конец войны в качестве военно-морского врача, но основная его профессиональная жизнь прошла на Алтае. Он работал в городской больнице, одновременно создавая ла бораторию, а в последние годы он создал у себя филиал гематологического научного центра РАМН. Зиновий Соломонович очень гордился большим количеством учеников, их больше сотни. Школа у него сложилась очень большая, ученики со всех концов страны, теперь и за рубежом, они многого достигли и развивались в самых разных направлениях. Вы, наверно, слышали, что Зиновий Соломонович был, кроме всего прочего, один из крупнейших в мире специалистов по ядовитым змеям. Он являлся Членом научного королевского общества Великобритании. Для него эта работа была, как бы между прочим, работа юности. Во многих энциклопедиях, посвященных животным, приводились его фотографии ядовитых змей. Рассказывать его истории про змей можно до бесконечности. Последняя произошла в 90-е годы: он решил из Средней Азии завести змей для того, чтобы получать из них яд для приготовления диагностикумов, и ничего лучше не придумал, чем запихать этих змей в почтовую посылку и прислать их по почте. Вы представляете, что эта посылка с клубком змей шипела и шевелилась. Его не арестовали, конечно, но проблемы были.

Зиновий Соломонович отмечен многими наградами, он очень гордился, что его настигали зарубежные награды, медаль П. Эрлиха была ему торжественно вручена на 80-летии. В России он имел гораздо меньше «побрякушек», наиболее значима для него, пожалуй, была медаль «За освоение целины».

Несколько слов сказать о наработках Зиновия Соломоновича, которые имеют непосредственное отношение к гериатрии. Должен заметить, что Зиновий Соломонович писал неохотно и мало. Хотя вы, может быть, со мной и не согласитесь, но я вам это подтвержу доподлинно. Одна из его книг «Гематологические заболевания и синдромы» писалась под домашним арестом: его заперли на даче, забрали билеты на самолет и заставили написать книгу. Это продолжалось и все последние годы. Только неимоверные усилия заведующей нашей редакцией Валентины Александровны Булановой привели к тому, что Зиновий Соломонович написал еще несколько книг. Когда мы с ним это обсуждали, то он все время говорил: «Книжки пусть пишут другие, я буду лечить пациентов». Поэтому многие вещи, которые он на лекциях рассказывал, не нашли отражения в изданиях и большинство из них мы знаем со слуха, а не из текста. И тем важнее сейчас, по горячим следам, с пылу попытаться обобщить то, что он говорил, какие идеи выдвигал. Они как никогда актуальны сейчас, и чем дальше, тем больше их актуальность будет возрастать.

Гемостаз — это система парадоксальная: она одновременно дает тромбозы и кровотечения, она останавливает и выливает кровь. Три основных источника, они же три составные части болезней: инфекция, воспаление, гемостаз. Зиновий Соломонович Баркаган рассматривал инфекцию, воспаление и нарушения гемостаза в единстве и неразрывной связи: «мы говорим инфекция, подразумеваем ДВС, мы говорим ДВС, подразумеваем воспаление и т. д.».

Вот некоторые «парадоксы Баркагана». Для развития инфекционного процесса мало возбудителя — нужен тромб, в котором микроб будет чувствовать себя «дома». Мы с вами не стерильны, в нас возбудителей больше, чем всех клеток организма вместе взятых. Мы с вами в основном состоим из микробных клеток. Мы с вами не болеем только потому, что у нас нет тромбов. Как только появляется тромб — субстрат, бульон, — то сразу начинает развиваться инфекция. Тромб всегда означает возможность развития инфекции. Более того, бактерии активно формируют вокруг своих колоний тромбы, выделяя факторы свертывания. Метастазиро-вание бактерий всегда идет вместе с развитием распространенного тромбообразования.

Следовательно, свойство бактерий образовывать тромбы является приспособительной реакцией — тромбы способствуют диссеминации процесса. Но еще такой способностью обладают и клетки опухолей, более того, паранеопластические тромбозы ассоциированы с риском метастазирования. Сегодня учеными показано, что есть параллелизм между количеством тромбозов брызжеечной артерии и развитием метастатического процесса. Вполне возможно, что, так же, как и бактерии, опухоль создает тромбы для приживления.

Иначе говоря, инфекция (как бактериальная, так и вирусная) вызывает тромбоз и сопровождается диссеминацией процесса (бактериального) или присоединением бактериальной инфекции. Тромбоз сопровождается бактериальным инфицированием и дальнейшей диссеминацией процесса — так получается сепсис. Я не буду в эти подробности вдаваться, мне кажется, в этих стенах уже был подробный доклад Андрея Ивановича на эту тему. Сепсис и ДВС синдром — по сути это одно и то же. Это должно лечиться одинаковыми методами.
Еще один «парадокс Баркагана»: любое воспаление вызывает тромбообразование — внутрисосудистое, пристеночное, внутристеночное. Любая активация свертывания сопровождается активацией воспаления — локального и распространенного (системная воспалительная реакция). Строго говоря, любое воспаление всегда имеет тенденцию к распространению, диссеминации, всегда имеется тенденция к системной воспалительной реакции. А это значит, что где бы у нас с вами не возникло воспаление, мы всегда имеем в той или иной степени системную воспалительную реакцию. На сегодня ее определить на лабораторном этапе не так уж и сложно. Следовательно, не бывает воспалительных реакций без активации свертывания и, наоборот, любой тромбоз сопровождается воспалением. Любое локальное воспаление всегда сопровождается распространенными воспалительно-гемостазиологическими реакциями. Иначе говоря, медиаторы свертывания и воспаления общие, а воспаление ведет к тромбозу и фиброзу.

На основе этих парадоксов несколько лет назад нами была сформулирована тромбоцитарно-эндотели-альная теория старения (2002): «Старение — это снижение функций органов и тканей, связанное с фибропла-стическим перерождением и структурными их изменениями (то есть развитие соединительной ткани на месте нормальной ткани), что в значительной мере обусловлено дисбалансом эндотелиально-гемостатическо-го взаимодействия, действием ростовых факторов. То есть причина фибропластических процессов, происходящих в тканях, это практически нарушение гемостаза на уровне эндотелия».

Скажем чуть подробнее: воспаление, механическое и инфекционное повреждение, пристеночный тромбоз приводит к «эндотелиозу». Этот термин Зиновий Соломонович очень любил, хотя, к сожалению, сегодня четко определения этого термина нет. Эндотелиоз, в свою очередь, сопровождается агрегацией тромбоцитов (сначала адгезией, потом агрегацией), образуется тромбоцитар-ная пробка, выброс факторов роста и медиаторов воспаления. Внутристеночное воспаление сопровождается жировой имбибицией сосудистой стенки и фиброзом.
Сосудистые катастрофы можно разделить на мак-росусудистые и микрососудистые. При повреждении микрососудов известны сосудистые катастрофы:

Сосудистые поражения глаз

Сосудистые поражения почек

Сосудистые поражения печени

Сосудистые поражения кишечника

Сосудистые поражения поджелудочной железы

Сосудистые поражения мозга (одна из теорий этиологии б. Альцгеймера)

Сосудистые поражения сердца

Поражения вазоневрорум

Когда мы говорим о макрососудистых катастрофах, речь, естественно, заходит об инфаркте, инсульте, артериальной непроходимости артерий ног. Это — суть одна патология, сегодня часто именуемая атеротром-бозом. Зиновий Соломонович все это рассказывал с середины 70-х годов, отсылая нас к работам И.В. Давыдовского, который описывал патогенез этих процессов еще в 60-е годы. Но в 60-е и 80-е годы ни кардиологи, не специалисты по сосудам, абсолютно всего этого не воспринимали, не слышали. И лишь в 90-е годы для всех уже стало понятно, что процессы в макро- и микрососудах патогенетически идентичны и соответственно идентичной должна быть терапия. Это лишь один вывод из работ З.С. Баркагана.

Нужно сказать, что Зиновий Соломонович создал несколько научных направлений. Это мало кому удается. Вот основные достижения исследований школы З.С. Баркагана:

Патогенез заболеваний и синдромов: (ДВС-син-дром (я думаю, что он по праву должен носить имя синдрома Баркагана—Мачабели), тромбофилии, антифосфолипидный синдром, атеротромбоз).

Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (Баркаган вместе с сибирскими коллегами издал первую книгу по нарушениям гемостаза (издана Томским университетом), у тех, кому удалось в свое время эту книгу добыть, она была настольной. Там, кроме того, что и как делать, была замечательно изложена клиническая трактовка результатов.)

Интенсивная терапия, пролонгированная терапия, профилактическая терапия нарушений гемостаза.

Одной из самых известных, значимых работ З.С. Баркагана нужно признать изучение патогенеза и терапии ДВС-синдрома. Синдром Баркагана—Мачабели открыт в СССР! Он описан Мачабели и все другие описания в мире сделаны после нее! Первое название используется и до сих пор, так как отражает парадоксальность этого заболевания — тромбогеморрагиче-ский синдром. З.С. Баркаганом была четко и подробно описана клиническая картина и методы диагностики, которые позволяют в настоящее время элементарно диагностировать ДВС-синдром в любой больнице нашей страны. Нужно отметить, что из-за отсутствия нормального знания ДВС-синдрома на западе зарубежные коллеги зачастую не понимают, о чем ведут речь наши ученые, не знают этих подходов и не используют эту терапию. В связи с этим вспоминается симпозиум по сепсису в середине 80-х, когда известный шведский «сепсолог» на вопрос отечественных специалистов из зала «у скольких пациентов вам удалось диагностировать ДВС-синдром» ответил, что «видел DIC-синдром раза два за всю жизнь». В зале смешки и оживление: всем известно, что не бывает сепсиса без ДВС, но если убрать свою голову в песок, не исследовать прицельно гемостаз, то его развернутая клиническая картина останется не замеченной. Зиновием Соломоновичем было впервые выявлено патогенетическое значение внутрисосудистого свертывания крови для развития многих синдромов (полиорганная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и т. д.) и апробировано патогенетическое лечение — гепарино-криоплазменная терапия, плазмаферез. Значение этих открытий будет нарастать со временем!

Самое драматическое применение этих подходов было, на памяти автора, во время землетрясения в Армении (1988), когда удалось снизить частоту острой почечной недостаточности (ОПН) у извлеченных из завалов с краш-синдромом до 10%, если им своевременно проводили плазмаферез (в первые сутки), начинали вводить свежезамороженную плазму и гепарин. Если этого не делать, то ОПН развивалась у 80% пострадавших, как и положено. При этом — ни одной ампутации конечности! Мы категорически возражали против наложения жгутов. Мы только лишь восстанавливали кровоток и удаляли патологические субстраты, которые скапливались в крови, всасываясь из разрушенных тканей. Идеология очень простая: мы лечили ДВС-синдром, а автором доклада за полгода до этой трагедии вся тактика была изложена на примере только одного больного. Нигде в мире не удавалось достигнуть таких результатов.

Учение о тромбофилиях. Это относительно новое направление сформулировано З.С. Баркаганом в конце 80-х, но оно внезапно вышло на политическую сцену и стало звучать и из газет и с экранов (военнослужащий Сычев и другие). Тромбофилии носят массовый характер, могут не проявляться до позднего возраста. Мы их не диагностируем и одновременно почему-то считаем, что если патология наследственная, то должна проявиться в детском возрасте. Тромбофилии многолики: множество факторов наследственного и приобретенного характера, которые могут действовать синергично и внезапно приводить к декомпенсации системы гемостаза. Конечно, требуется специфическая диагностика тромбофилии для специфического лечения, но надо помнить, что профилактическое лечение может снизить на ПОРЯДОК! число сосудистых катастроф.

В качестве примера история только одной тромбофилии: антифосфолипидного синдрома. Его описали и признали в середине 80-х годов. Зиновий Соломонович был одним из первых в России, кто начал исследования по этой патологии, а автор доклада — кто применил эти подходы на практике у беременных с системной красной волчанкой. Сегодня показано, что до 80% повторных невынашиваний беременности обусловлены антифосфолипидным синдромом. Эффективность терапии — 100%! — все беременности сохраняются только благодаря плазмаферезу и гепарину в профилактических дозах (лучше — низкомолекулярный). А ведь обращаются за помощью женщины, у которых по 10—15 выкидышей! В семьях трагедии. Встречается этот синдром и при хронических инфекциях, воспалениях. Проявляется гиперкоагуляцион-ными осложнениями, характерны нарушения микроциркуляции в мозгу, остеопороз, патологический перелом шейки бедренной кости. Ничего не напоминает? В гериатрии эта тема практически не изучена, хотя представляется не менее драматичной, чем в гинекологии.

Зиновий Соломонович очень много работал в практическом здравоохранении и очень много делал для внедрения современных методик диагностики и лечения. Я могу вспомнить историю, поскольку уже прошло много лет, про то, как Зиновий Соломонович украл клампинг-тест. Это тест, где бактерии склеиваются между собой в присутствии продуктов паракоагуляции. В инструкции было написано, что бактерии уже не живые и вырастить их невозможно, но он, используя терпение молодых ребят, умудрился вырастить бактерии, подобрал среды. И многие годы весь СССР пользовался простейшим тестом, созданным в его микробиологической лаборатории.

В целом З.С. Баркаганом и его учениками разработаны или внедрены принципиальные методы и методики:

Определение продуктов паракоагуляции: — клампинг-тест, ортофенантролиновый тест, Д-димеры.

АЧТВ и международное нормализованное отношение.

Комплексное исследование фибринолитической системы.

Оценки агрегационного статуса тромбоцитов.

Радионуклидные методы оценки макро- и микрокровотока.

Диагностика ДВС, антифосфолипидного синдрома, тромбофилии.

Разработаны методы и создано производство диаг-ностикумов.

Заслуга Зиновия Соломоновича не только в том, что он внедрил все эти методики в практику здравоохранения, айв том, что он создал фирму, производящую все эти надежные диагностикумы. Сегодня это нормальное дело, но тогда, в конце 80-х — начале 90-х это было очень сложно и необычно.

Существенные изменения в терапии произошли под воздействием взглядов научной школы З.С. Баркагана. Изменилась и интенсивная терапия, впервые заговорили о пролонгированной терапии, профилактической терапии коагулопатий. Среди этих подходов выделяется гепаринокриоплазменная терапия плазмаферез. Основы ее разработаны в начале 80-х годов и применены на практике при лечении сепсиса, краш-синдрома, ОПН, острой печеночно-почечной недостаточности, легочного дистресс-синдрома.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии, появление варфарина (многолетнее уговаривание фирм, чтобы его наконец зарегистрировали в стране), внедрение МНО-контроля, развитие терапии низкомолекулярными гепаринами, современными антиагрегантами. К сожалению, это направление до сих пор не получило должного распространения и мы продолжаем убивать наших больных с ТЭЛА, кладя их на операционный стол без профилактики. И до сих пор мы не применяем в должном количестве варфарин, поскольку не можем контролировать MHO. А ведь сегодня есть возможность делать это самостоятельно больному, не прибегая к услугам лабораторий, как определять сахар в крови в домашних условиях. Эти приборчики есть и в России, только мало кому известно про их наличие!

В последние годы наконец-то и у нас начато профилактическое домашнее лечение (фактически — самолечение) гемофилии факторами свертывания крови. Это позволяет детям с тяжелыми формами гемофилии быть абсолютно здоровыми. Это принципиальное изменение подходов в терапии, к сожалению, в нашей стране малоизвестное, а во всем мире широко применяемое. Есть регионы, например, Архангельск, где работа до сих пор не поставлена и родители детей отказываются от профилактического лечения, потребляя при этом колоссальные ресурсы на лечение осложнений.

Новости последнего года — это профилактика и лечение болезни Виллебранда. Об этой болезни З.С. Баркаган много говорил и писал, но никак не удавалось наладить своевременную диагностику и лечение. В нашей стране 1,5 миллиона больных, а диагностирована эта патология лишь у 4 тысяч. Все остальные ходят, не имея диагноза, они создают группу риска по кровотечениям в родах, во время операций. Спонтанных кровотечений у этих больных, как правило, не бывает. Основным признаком являются повторяющиеся носовые кровотечения и обильные менструальные кровопотери. Как следствие — железодефицитная анемия. Таким больным нужно обследоваться на носительство дефекта по фактору Виллебранда.
«…Недостаточно высказать новую идею: нужно еще высказать ее так, чтобы она произвела впечатление, и тому, кто этого достиг, принадлежит по праву и главная честь» — писал Ч. Дарвин. Зиновий Соломонович Баркаган был блестящим лектором, умел, как никто, донести свои идеи до слушателей, зажечь интерес и найти сочувствующих в любой аудитории. Видимо, не могли ему этого простить — он так и не стал академиком («акамедиком» в его интерпретации), остался членом-корреспондентом. Он не бывал последние годы на сессиях РАМН. Нет пророка в своем отечестве, а таланты вызывают зависть…

П. Воробьев

Источник

Среди системных коагулопатий, свойственных лейкозам, одно из ведущих мест занимают диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), при котором происходит нарушения равновесия между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем организма. Согласно современному представлению ДВС-синдром — это приобретенный неспецифический динамически патологический процесс, в основе которого лежит резкое увеличение свертывающего потенциала крови и агрегации тромбоцитов, ведущий к образованию микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах с развитием гипоперфузии, ишемии и последующей дисфункций. ДВС диагностируется согласно критериям Международного сообщества по тромбозам и гемостазу (см. приложение 1).
Раньше других и в наибольшей степени при ДВС страдают легкие, блокада микроциркуляции в которых с периваскулярным отеком приводит к неэффективному дыханию, гипоксии и другим метаболическим нарушениям. В наиболее тяжелых случаях этот процесс доходит до развития легочного дистресс-синдрома. Органами-мишенями являются также почки, что проявляется уменьшением диуреза вплоть до полной анурии с прогрессирующей азотемией, а также печень с развитием в части случаев гепаторенального синдрома. Также основным органом-мишенью является ЖКТ, в котором возникают участки некротизации слизистой оболочки (острые эрозии и язвы), вызывающие нередко обильную кровопотерю. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с развитием полиорганной недостаточности.
Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома — чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избыточного содержания тромбина, которая сопровождается падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена. Это объясняется их потреблением в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового синтеза. В настоящее время доказано, что в большинстве случаев эта активация осуществляется комплексом «ТФ/ФУПа, но при некоторых видах патологии и другими активаторами процесса свертывания крови, в частности, РП, прямо воздействующим на ФХ в обход эффектов ТФ (Falanga А, 2001; Gale A.J, Gordon S.C, 2001). Результатом действия этих субстанций является повышенное соединение в плазме больных продуктов расщепления фибриногена (фибринопептидов А и В, фибрин-мономеров и РФМК), а также трансформации протромбина в тромбин (фрагменты 1+2 протромбина) и плазминового расщепления фибрина (Д-димер). Второй важнейшей чертой ДВС-синдрома является то, что при этом виде патологии истощение резервов физиологических антикоагулянтов (ПС, AT III, Р2-гликопротеина I, ТМ, TFPI и др.) существенно преобладает и намного обгоняет депрессию плазменных факторов свертывания крови, что приводит к еще более интенсивному образованию тромбина и соответственно большему превращению фибриногена.в фибрин. Учитывая, что AT и ПС синтезируются в печени, их плазменные уровни частично отражают печёночную функцию: продемонстрировано, что при ДВС на фоне дисфункции печени, эти маркеры снижены, в то время, как при нормальной функции печени, они находятся в пределах нормы (Rodeghiero F. et al, 1984; Harper P.L. et al, 1990). Потребление факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток в многочисленных тромбах наряду с активацией фибринолиза, и накоплением в кровотоке продуктов протеолиза, оказывающих антикоагулянтное и токсическое действие на стенки-капилляров, приводят к значительной, убыли этих компонентов из циркулирующей крови, в связи с чем она может частично или полностью утратить способность к свертыванию. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии-потребления. Характер течения ДВС синдрома обусловлен скоростью поступления в кровоток активирующих гемостаз субстанций. Быстрое, лавинообразное поступление в кровь активирующих субстанций определяют клинику острого ДВС-синдрома. Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации характеризует хронический ДВС-синдром.
ДВС — это приобретенный-синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии: инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, различные виды злокачественных новообразований, обширные оперативные вмешательства, тяжелую гипоксию, переливание несовместимой крови, иммунокомплексные заболевания, цирроз печени, акушерскую патологию и т.д. (Рябов F.A, 1994; Баркаган З.С, 1999; Bick R.L. et al, 1999; Баркаган З.С, 2002).
ДВС-синдром — почти постоянный спутник гемобластозов. При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ, FAB МЗ) и в ряде случаев других ОМЛ этот синдром может наблюдаться уже в дебюте заболевания, доминировать в клинической картине последнего, предопределять неблагоприятный исход болезни и стать причиной смерти пациентов до завершения индукции ремиссии. ДВС-синдром при ОЛ отличается от других разновидностей указанного синдрома и рядом других характеристик: значительно более ранней и выраженной тромбоцитопенией, более глубоким снижением уровня в плазме протеина С и антитромбина III, что связывается не только с их потреблением, но и со снижением синтеза в печени значительно большей активацией фибринолиза, в том числе из-за дефицита а2-антиплазмина (Ерин Е.Н, 1999). ДВС-синдром при гемобластозах может иметь двоякий генез. Изначально он чаще обусловлен самим неопластическим процессом — активной продукцией бластными клетками тканевого тромбопластина (ТТ) и ракового прокоагулянта (РП), отличающегося от ТТ прямым активирующим действием на фактор свертывания X, а также продукцией опухолевых цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1 и др.), усиливающих экспрессию бластными клетками ТТ и РП. При повреждении эндотелия его антитромботические свойства трансформируются и у них появляются прокоагулянтные и провоспалительные свойства. (Бокарев И.Н, 1997; Баркаган З.С, 1999; Kaplan J.E, 1987; Dittman W.A, 1990) Они реализуются следующими основными механизмами:
• На стимулированных эндотелиальных клетках снижается количество тромбомодулиновых рецепторов.
• Они начинают секретировать ингибиторы тканевого активатора плазминогена PAI-1 и PAI-2, вследствие чего снижается фибринолититическая активность
• Продукцией стимулятора агрегации тромбоцитов циклического простагландина — тромбоксана А2 путем активации в мембране ЭК фосфолипазы А2 и фермента тромбоксан-синтетазы, в результате чего в зоне поврежденных сосудов начинает преобладать эффект тромбоксана над действием его антагониста — простациклина.

Из пула хранения эндотелиоцитов секретируется мощный активатор адгезии тромбоцитов к субэндотелию (коллагену) ФВ. Наиболее активными стимулами высвобождения ФВ являются тромбин и гистамин.
Происходит изменение фосфолипидного состава наружной поверхности мембраны эндотелиальных клеток с появлением рецепторов для ферментных комплексов коагуляционного каскада.

Немаловажное значение имеет и то обстоятельство, что при этом снижаются активность компонентов калликреин-кининовой системы (Елыкомов В. А, 1998). К этому часто присоединяется интенсивное приклеивание бластных клеток и лейкоцитов к эндотелию из-за повышенной продукции факторов адгезии.
Наиболее выражен дебютный ДВС-синдром при остром промиелоцитарном лейкозе, при котором бластные клетки отличаются способностью вызывать не только интенсивное свертывание крови, но и активировать фибринолиз и калликреин-кининовую систему (Лычев В.Г. 1998; Barbui Т,1998). Это ведет к остро протекающему «протеолитическому взрыву» и к быстрой трансформации диссеминированного свертывания крови в крайне тяжелую кровоточивость с геморрагиями в ткань головного мозга, желудочно-кишечными кровотечениями и др, которые нередко обрывают жизнь больных уже в самом начале развития болезни. В ряде случаев с этой катастрофой удаётся справиться интенсивной комплексной терапией трансфузиями свежезамороженной плазмы, назначением очень высоких доз антипротеаз (контрикала, трасилола и др.), внутривенными введениями концентратов тромбоцитов (Баркаган З.С, 1988; Елыкомов В.А, 1988).
В связи с тем, что основополагающим принципом терапии ОЛ является применение цитостатических препаратов в адекватной дозе и за определенный отрезок времени с целью как можно более быстрого и полного уничтожения лейкемического клона, она так же являются частой причиной развития, ZIBC (Chojnowski К. et al, 1999). К основным механизмам индукции ДВС на фоне химиотерапии относятся:

высвобождение прокоагулянтов и цитокинов из опухолевых клеток при их разрушении (Falanga A. et al,1995)
прямая токсичность химиопрепарата в отношении эндотелия ( блеомицин, адриамицин) (Nicolson G.L,1985)
прямая индукция моноцитов или опухолевых клеток тканевым фактором (Aoki N,1984)
снижение физиологических антикоагулянтов (L-аспарагиназа) (Harper P.L. et al., 1990; Tamaki S. et al, 2002)

Другой частой причиной возникновения ДВС у больных лейкозами является присоединение к основному процессу инфекционно-септических осложнений. Важно подчеркнуть, что при ДВС-синдроме, обусловленном ОЛ, как и при других видах этого синдрома, начальная асептическая его форма часто трансформируется в инфекционно-септическую. Переход одной формы ДВС-синдрома в другую может быть связан с высокой чувствительностью больных лейкозами к различным видам экзогенной инфекции, а также с аутоинфицированием — нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника и проникновением кишечной микрофлоры в кровоток (Баркаган З.С, 2002; Deich Е.А, 1990), что усугубляет гемодинамические расстройства и микротромбообразование, ведет к развитию так называемой системной, воспалительной реакции (Barkagan Z.S, Momot А.Р, 1992). Диагностика бактериемии свидетельствует о том, что такая трансформация асептического ДВС-синдрома в инфекционно-септический является не каким-то исключительным феноменом, а достаточно частым и закономерным явлением, особенно при лейкозах, изначально характеризующихся значительным ослаблением неспецифической сопротивляемости организма и иммунитета.
По данным разных авторов встречаемость ДВС-синдрома при ОЛ достаточна высока. Sarris А.Н. et al. (1992) наблюдал при ОЛЛ в дебюте заболевания у 12%, а в индукции ремиссии у 78%, а при Ph+ОЛЛ ДВС отмечен 80% в индукции ремиссии, в то же время Higuchi Т. et al. (2005) диагностировал в дебюте заболевания у 22%, а в индукции ремиссии у 42%. У детей ДВС синдром встречается гораздо реже в дебюте заболевания у 5% и в индукции ремиссии у 15%. Другое соотношение при ОМЛ демонстрирует Uchiumi Н. et al. (2007) 53% в дебюте заболевания и 47% в индукции ремиссии. Возможное объяснение этому кроется в выраженном гиперлейкоцитозе при ОМЛ, так как секретируется большее количество прокоагулянтов, инициирующих ДВС. При мультивариантном анализе были выявлены признаки, ассоциированные с развитием ДВС: лейкоцитоз, повышенный СРБ, негативная экспрессия CD 13 и HLA-DR. Поэтому особенно важно проводить скрининг на наличие ДВС у таких больных, особенно в период индукции ремиссии. К факторам, предрасполагающими к развитию ДВС Zuazu I. et al.(1989) считает: тип лейкоза (70%-МЗ вариант), интенсивность гранулярности бластов (р<0,004), наличие колец Ауэра и геморрагического диатеза (р<0,007).
Наличие ДВС опасно в плане развития тромбогеморрагического синдрома и кровотечений: Sletnes К.Е. et al. (1995) достоверно показал, что соотношение пациентов с выраженным кровотечением было более выражено в группе больных с документированным ДВС (р < 0.001). У 35% больных ОЛЛ Sarris А.Н. et al. (1992) отмечал тяжёлый тромбогеморрагический синдром (ТЭЛА, тромбоз сагиттального синуса), являвшийся основной причиной смерти. В тоже время при ОМЛ ДВС чаще ассоциировался с геморрагическим синдромом (Dixit A. et al, 2007).
Диагностика ДВС с помощью молекулярных маркеров коагуляции включает в себя исследование уровня тромбин/антитромбинового-комплекса (ТАТ), комплекс плазмин/ингибитор плазмина (ПИП), растворимый фибрин-мономер (РФМ), Д-димеры. Плазменный уровень ТАТ, ПИП, РФМ и Д-димеров был значительно выше у пациентов с документированным ДВС (Wada Н. et al, 2000). В .большом исследовании (240 пациентов) было выявлено, что за 5 дней до развития ДВС у пациентов с ОЛ повышался уровень РФМ, за 3 дня — ТАТ, за 1 день — Д-димера. Остальные маркеры значимо не менялись. Плазменный уровень РФМ и Д-димеров был низким в группе без ДВС и повышался перед развитием ДВС. Эти находки предполагают, что гемостатические молекулярные маркеры, такие как РФМ, Д-димеры и ТАТ являются ценными в ранней диагностике ДВС. (Wada Н. et al, 1999). Этого мнения придерживается и Velasco F. et al. (1992) показавший, что уровень Д — димера достоверно выше в группе с ДВС (р<0,01), причем найдена положительная корреляционная связь между уровнями Д-димера и ТАТ (р<0,01). Уровень фибриногена не явился значимым. У пациентов с высоким фибриногеном выявлена низкая активация вторичного фибринолиза, что может объяснять более частую встречаемость органной недостаточности и плохой прогноз (Wada Н. et al, 2003).

Источник