Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа у детей
Аутоиммунный полигландулярный синдром — целая группа
эндокринопатий, которая характеризуется вовлечением в патологический
процесс нескольких эндокринных желез в результате их аутоиммунного
поражения. Часты случаи сочетания подобной патологии желез внутренней
секреции с аутоиммунным поражением других органов человека. Выделяют 2
основных типа аутоиммунного полигландулярного синдрома, различающиеся
друг от друга генетическими, иммунологическими и клиническими
особенностями.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, иначе именуемый кандидополиэндокринным синдромом или синдромом Уайтекера,
характеризуется многообразием клинических проявлений из-за
множественного аутоиммунного поражения различных органов и тканей.
Патологическая триада, состоящая из кандидоза кожных покровов и
слизистых оболочек, гипопаратиреоза и признаков первичной
надпочечниковой недостаточности, позволяет диагностировать аутоиммунный
полигландулярный синдром 1 типа. Чаще всего заболевание возникает у
детей 10-12 лет, поэтому иногда его называют ювенильной семейной
полиэндокринопатией. Распространенность заболевания довольно низкая, за
исключением представителей мужской популяции Ирана, Финляндии, Сардинии и
ряда других стран с генетически обособленным народом.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа возникает чаще у
женщин в возрасте 20-33 лет и представляет собой сочетание первичной
хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным
тиреотоксикозом или диффузным токсическим зобом (так называемый синдром Шмидта), либо с сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера).
Причины и механизм развития аутоиммунного полигландулярного синдрома
Заболевание передается из поколения в поколение, то есть можно говорить о его наследственной природе. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
является единственным атоиммунным заболеванием моногенной природы, так
как известно, что его развитие связано с мутацией гена, который кодирует
белок аутоиммунного регулятора. Данный ген расположен на длинном плече
21 хромосомы и ответственен за формирование клеточного иммунитета и
механизмов иммунотолерантности. Наследование патологии происходит по
аутосомно-рецессивному типу, а поражению часто подвержены братья и
сестры одного поколения.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа относят к разряду
многофакторых патологических процессов с наследственной
предрасположенностью, связанных с дефектной экспрессией антигенов
системы HLA на клетках эндокринных желез, возникающей под влиянием
факторов внешней среды. Патологический процесс может наследоваться
представителями одной семьи на протяжении нескольких поколений.
Симптоматика аутоиммунного полигландулярного синдрома
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, развивающийся
обычно в первые десять лет жизни, характеризуется первым признаком в
виде хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек
(кандидоз), следом за которым развиваются гипопаратиреоз (снижение
функции околощитовидных желез), первичная надпочечниковая
недостаточность. Кандидомикоз при аутоиммунном полигландулярном синдроме
имеет генерализованный характер, поражая слизистые оболочки полости
рта, наружных половых органов, органов дыхания и пищеварения, кожные
покровы и ногти. Гипопластические деформации ногтей и дисплазия эмали
зубов служат признаками гипопаратиреоза. У ряда больных может отмечаться
выпадение или поседение волос, воспаления век и роговицы глаз в виде
кератоконъюнктивита и сухого кератита.
Мышечные судороги конечностей, нарушение кожной чувствительности,
судорожные припадки и спастические приступы в гортани также
свидетельствуют о развитии гипопаратиреоза. Гормональный дисбаланс,
развивающийся на фоне надпочечниковой недостаточности, на протяжении
длительного времени компенсируется и может проявиться кризом после
перенесенного стресса. На протяжении жизни больного к общей клинической
картине могут присоединяться и другие симптомы, причем разрыв между
появлением новых симптомов достаточно вариативен и может колебаться от
нескольких месяцев до десятков лет. И у мужчин, и у женщин могут
отмечаться признаки гипогонадизма, проявляющиеся у первых снижением
полового влечения и потенции, а у вторых — гипоплазией яичников,
приводящей к развитию аменореи и последующему бесплодию.
Изредка у больных диагностируют васкулит, ревматоидный артрит, нефрит с
развитием хронической почечной недостаточности и различные типы анемий.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа чаще всего
проявляется в возрасте 30 лет хронической надпочечниковой
недостаточностью. В течение последующего десятилетия присоединяются
сахарный диабет 1 типа и аутоиммунный тиреоидит. Изредка встречаются
случаи, когда функция щитовидной железы повышается, а не снижается, что
приводит к развитию диффузного токсического зоба. Помимо
вышеперечисленных патологий у больных могут наблюдаться воспалительные
процессы в плевре и перикарде, поражения зрительных нервов, целиакия,
опухолевые процессы в гипофизе.
Диагностические критерии аутоиммунного полигландулярного синдрома
Диагностика заболевания складывается из комплекса данных анамнеза,
физикального обследования, лабораторно-инструментальных и
молекулярно-генетических методов исследования.
Из анамнеза больного можно выяснить, встречалось ли подобное
заболевание у кого-то из членов семьи, каким образом изменяется
клиническая картина болезни, как часто присоединяются новые симптомы.
При физикальном обследовании важно обратить внимание на кожные покровы
для выявления отсутствия пигментации, гиперпигментации, сухости,
бледности. Внимательному осмотру также подвергают ногти, волосы и
слизистые оболочки для выявления признаков кандидомикоза и алопеции.
Измерение массы тела и роста, а также оценка полового развития по шкале
Таннера позволят оценить степень эффективности заместительной
гормональной терапии, если таковая уже проводится, или степень тяжести
течения аутоиммунного полигландулярного синдрома.
Для постановки диагноза аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа
достаточно наличие клинических проявлений двух заболеваний из триады —
хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреоз,
хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Для подтверждения
гипопаратиреоза производят лабораторную оценку уровня кальция, фосфора и
паратгормона в плазме крови. Надпочечниковая недостаточность
подтверждается измерением уровня ионов калия и натрия, кортизола и
адренокортикотропного гормона в крови. При подозрении на состояние
гипотиреоза производится лабораторное исследование крови на тиреотропный
гормон и свободный Т4.
Так как для аутоиммунного полигландулярного синдрома характерно
вовлечение в процесс и других органов, нелишней для постановки
окончательного диагноза будет оценка функции половых желез. С этой целью
исследуют уровень лютеотропного и фолликулостимулирующего гормона, а
также тестостерона и эстрадиола.
Сахарный диабет 1 типа, входящий в аутоиммунный полигландулярный
синдром 2 типа, выявляется измерением уровня сахара в крови,
гликозилированного гемоглобина и при проведении перорального
глюкозотолерантного теста. Для подтверждения того, что патологический
процесс носит аутоимммунный характер, у больных исследуют наличие
антител к органам-мишеням.
Молекулярно-генетическая диагностика предполагает проведение
ДНК-диагностики аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа всем
пациентам, страдающим хроническим кандидомикозом, гипопаратиреозом и
надпочечниковой недостаточностью с неясной этиологией. Этому же виду
диагностики должны быть подвергнуты сестры и братья больного. Выявление
мутировавшего гена может помочь в постановке окончательного диагноза на
клиническом этапе или позволит выявить заболевание до появления
клинических признаков.
Специалисты рекомендуют также проведение ультразвукового исследования
печени и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопию, а при
необходимости дифференцирования заболевания с опухолями —
магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга.
Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома
Так какаутоиммунный полигландулярный синдром сочетает в себе сразу
несколько патологических процессов в различных органах, есть
определенные особенности лечения, несмотря на то, что основной целью его
является устранение симптомов заболевания. В случае, если одновременно
выявляются надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз, для адекватной
коррекции необходимо назначение заместительной гормональной терапии
глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Важно следить за дозировкой
вводимых препаратов во избежание развития острого адреналового криза.
Состояние гипопаратиреоза компенсируется препаратами кальция и
гидроксилированного витамина Д, дозировка которых подбирается
индивидуально с учетом уровня кальция в крови. Для устранения кожных
проявлений кандидомикоза отдают предпочтение флуконазолу, так как в
отличие от кетоконазола он не угнетает синтез стероидных гормонов и не
может стать причиной адреналового криза. Для коррекции уровня сахара в
крови при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2 типа назначают
иммунносупрессор — циклоспорин.
Пациенты должны употреблять в пищу продукты, богатые аскорбиновой
кислотой и кальцием, в рационе увеличивают содержание хлорида натрия и
запрещают прием алкогольных напитков.
Так как аутоиммунный полигландулярный синдром является хронической
эндокринной патологией, больные должны находиться под наблюдением врача,
проходить регулярное обследование дважды в год для выявления новых
симптомов, достижения состояния компенсации и профилактики развития
острых кризовых состояний.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников) является одним из наиболее тяжелых заболеваний эндокринной системы, которое характеризуется снижением выработки гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов)
Гормон Т4
Гормон Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) — вся информация о том, где вырабатывается гормон Т4, какое действие оказывает, какие анализы крови делаются для определения уровня гормона Т4, какие симптомы встречаются при понижении и повышении уровня гормона Т4
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — это воспаление ткани щитовидной железы, вызванное аутоиммунными причинами, очень часто встречающееся в России. Болезнь эта была открыта ровно 100 лет назад японским ученым по фамилии Хашимото, и с тех пор носит его имя (тиреоидит Хашимото). В 2012 году мировая эндокринологическая общественность широко отмечала юбилей открытия данного заболевания, поскольку с этого момента у эндокринологов появилась возможность эффективно помогать миллионам пациентов по всей планете.
Гипотиреоз
Гипотиреозом называется состояние, отличающееся недостатком гормонов щитовидной железы. При длительном существовании нелеченного гипотиреоза возможно развитие микседемы («слизистого отека»), при котором развивается отечность тканей пациента в сочетании с основными признаками недостаточности гормонов щитовидной железы.
Гормоны щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.
Гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз — это клинический синдром, обусловленный снижением выработки паратгормона или нарушением его действия на периферические ткани организма
Псевдогипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз или болезнь Олбрайта — редкое наследственное заболевание, характеризующееся поражением костной системы вследствие нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма, возникающего из-за резистентности тканей к паратгормону, вырабатываемому паращитовидными железами
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.
Анализ на АКТГ
Анализ на АКТГ применяется для диагностики заболеваний, связанных с нарушением работы коры надпочечников, а также в ходе наблюдения после оперативного удаления опухолей
Консультация детского эндокринолога
Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи
Источник
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ
АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ – сочетания аутоиммунных поражений сразу нескольких эндокринных желез формируют два клинических синдрома – АПС I, АПС II
Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) — это первичное аутоиммунное поражение двух и более периферических эндокринных желез, приводящее к их недостаточности, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза
АПС I – моногенное аутосомно-рецессивное заболевание вследствие мутации гена AIRE, кодирующего белок «аутоиммунный регулятор»
· характерна классическая триада: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Для диагноза необходимы только два из этих признаков, а у сибсов – достаточно одного.
Патогенез
В основе патогенеза лежит аутоиммунная деструкция эндокринных желез. При АПС-l с высокой частотой определяются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза P450scc (20,22-десмолаза), Р450с17 (17α-гидроксилаза) и Р450с21 (21α-гидроксилаза), антитела против панкреатических β-клеток (к глутаматациддекарбоксилазе и L-аминоациддекарбоксилазе) и других пораженных тканей.
Клинические проявления
· 1 признак АПС 1го типа – хронический кандидоз кожи и слизистых (чаще всего до 2х лет) — поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей
· 2 признак – развитие гипопаратиреоза (чаще до 7-9 лет)
· 3 признак – первичная надпочечниковая недостаточность (чаще до 12 лет)
Если у пациента есть родственник 1 порядка с установленным диагнозом АПС 1 типа или характерными его симптомами, достаточно 1 из 3х перечисленных признаков.
Доп. Признаки:
· Алопеция (40%)
· Мальабсорбция (30%)
· У 10-20 % женщин с АПС-l встречается первичный гипогонадизм, развивающийся в результате аутоиммунной деструкции яичников (аутоиммунный оофорит); клинически он проявляется первичной или вторичной аменореей.
· АИТ (30%)
· В12-дефицитная анемия (30%)
· СД1 (20%)
· Первичный гипогонадизм (70%)
· Аутоиммунный гепатит (20%)
· Витилиго, седые волосы (25%)
· Кератоконъюктивит, сухой кератит (10%)
· Дисплазия зубной эмали (30%)
· Гипоплазия ногтей (20%)
· Гипоспления (10%)
Новые симптомы заболевания могут присоединяться в течение жизни.
АПС II – многофакторное заболевание с наследственной предрасположенностью. Существует ассоциация между АПС 2 типа и экспрессией некоторых генов главного комплекса гистосовместимости HLA.
АПС-2 обозначаются различные варианты сочетаний аутоиммунной патологии надпочечников (болезнь Аддисона), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит (АИТ) или болезнь Грейвса) и сахарного диабета 1 типа (СД-1). Наиболее типичными и частыми вариантами АПС-2 являются синдром Шмидта (сочетание первичного гипокортицизма и гипотиреоза в исходе АИТ) и синдром Карпентера (сочетание СД-1 и АИТ).
АПС-2 примерно в 8 раз чаще встречается у женщин, манифестирует в среднем в возрасте между 20 и 50 годами. АПС II наиболее частый синдром полигландулярной недостаточности.
Основные клинические критерии:
· Первичная ХНН
· Хронический АИТ
· СД 1
+/- гипогонадизм, миастения, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, серозит, витилиго…
-Целиакия обычно поддается лечению безглютеновой диетой.
-В отсутствии лечения может иметь место гипоCa-мия (не вследствие гипопаратиреоза), остеопения, а иногда и лимфома ЖКТ.
Диагностика:
1. Анамнез:
a. Близкородственные связи
b. Случаи заболеваний эндокринной системы
c. Ранняя инвалидизация и смерть
2. Обследование физикальное
a. Гипогонадизм: измерение роста, массы, оценка полового развития отражает тяжесть течение АПС
b. Кандидоз и алопеция: состояние ногтей, волос, слизистых оболочек
c. Надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз: гиперпигментация, витилиго/сухость кожных покровов
d. Гипопаратиреоз: +с-мы Хвостека и Труссо (гипоCa-мия)
3. Лаборатория
a. Гипопаратиреоз: ионизированный кальций, кальций общий, фосфор и ПТГ
b. НН: калий, натрий, кортизол и АКТГ, АРП. Сандартный тест – синактен-депо (пролонгированная форма синтетического аналога АКТГ). Самым ранним симптомом может стать гипогликемия, снижение потребности в инсулине у СД1.
c. Гипотиреоз: повышение ТТГ. Низкий сТ4
d. Половые железы: ЛГ, ФСГ (резко повышены при первичном гипогонадизме), тестостерона и эстрадиола
e. Недостаточность гормона роста: задержка роста > СТГ-стимулированные тесты (исключение СТГ-недостаточности)
f. СД: глюкоза плазмы, HbA1c, ПГТТ
g. Функция печени: гамма-ГТ, АЛТ, АСТ, ЩФ протеинограмма
h. В-12 деф.анемия
i. Гипокальциемия при АПС II мб вследствие целиакии (реже – из-за гипопаратиреоза)
j. Аутоиммунная природа заболевания: АТ к органам-мишеням – к микросомальной тиропероксидазе, к рТТГ в ЩЖ; к GAD, ICA, IAA клеток ПЖ.
4. Молекулярно-генетическая диагностика: определение мутаций гена AIRE. Рекомендовано всем пациентам с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреозом и НН неустановленной этиологии.
5. Инструментальные исследования:
a. УЗИ органов брюшной полости (признаки гепатита и цирроза печени) и ЩЖ
b. ЭГДС (гастрит, эзофагит, грибковые поражения слиз.оболочки верхних отделов ЖКТ)
c. МРТ и КТ головного мозга (признаки гипопитуитаризма, кальцинатов – синдром Фара)
d. Рентген кистей (оценка костного возраста у детей с задержкой роста)
6. Лечение
a. Симптоматическое
b. Одновременное выявление НН + гипотиреоза = в первую очередь ЗГТ глюко- и минералокортикоидами. Однако ЗГТ левотироксином может усугубить явления некомпенсированной НН и привести к развитию адреналового криза. При назначении заместительной терапии глюкокортикоидами следует иметь в виду, что передозировка может способствовать декомпенсации гипопаратиреоза и спровоцировать гипокальциемию.
c. Гипопаратиреоз: витD + кальций.
d. ГКС угнетают абсорбцию кальция в кишечнике > если у пациента НН + гипопаратирез, уровень кальция в крови мб повышен
e. Кандидоз кожи: флуконазол. Нежелательно применять кетоконазол, т.к. он угнетает синтез стероидных гормонов в надпочечниках (общий ингибитор ферментов цитохрома Р450) и половых желез, может спровоцировать адреналовый криз
7. Для пациентов: осведомить о риске рождения больного ребенка, необходимости обследования родственников первого порядка.
Источник