Астенический синдром при рассеянном склерозе

Медицинская реабилитация

Вопрос о нарушениях психической сферы при рассеянном склерозе длительное время не получал должного освещения в литературе. Между тем, эти нарушения занимают особое место в формировании клинической картины заболевания, являясь иногда причиной диагностических ошибок, и, в связи с этим, привлекают к себе в последние годы все большее внимание исследователей. Выраженность и качественные характеристики нарушений психической сферы при рассеянном склерозе варьируют в весьма широких пределах: от астенического синдрома до тяжелой деменции и психотических состояний. Так, по мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, легкие интеллектуальные нарушения наблюдаются более чем у половины пациентов и 20-33% страдают тяжелыми расстройствами психической сферы. В некоторых случаях они являются первым и/или доминирующим симптомом заболевания (O’Connor MG, 1994), существенно влияют на работоспособность больных и эффективность лечения, часто усугубляя инвалидизацию, но далеко не всегда учитываются в практической неврологии, в том числе и в оценочных шкалах. (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997).
Астенический синдром – наиболее часто встречающийся при рассеянном склерозе нейропсихологический синдром, характеризуется явлениями общей слабости, быстрой утомляемости при умственной и физической нагрузках умеренной и средней степени выраженности, однако, в отличие от депрессии, не сопровождается чувством отчаяния и безнадежности. Астеническим синдромом страдает до 80% больных, 70% испытывают его практически ежедневно. В 22% случаев он серьезно нарушает жизненную активность, независимо от выраженности физической инвалидизации больного, приводя к нетрудоспособности. В структуру астенического синдрома входят также нарастающие с увеличением длительности заболевания явления раздражительной слабости, склонность к эмотивным вспышкам. Фон настроения при этом слегка понижен или остается нормальным. У всех больных отмечаются те или иные нарушения сна (в фазе засыпания), поверхностный сон, чувство слабости по утрам.
На выраженность астенического синдрома на ранних этапах заболевания значительное влияние оказывают психогенные воздействия. При этом отмечается не только усиление отдельных проявлений синдрома, но и появление новых психопатологических явлений. Чаще всего это депрессивные реакции с оттенком тревоги. В рамках астенического синдрома такие реакции, однако, носят преходящий характер в отличие от депрессивного синдрома, где снижение фона настроения является доминирующим расстройством. Чаще астенические расстройства являются предвестником очередного обострения, однако, они могут возникать и независимо от манифестации неврологической картины болезни.
Патогенез развития астенического синдрома при рассеянном склерозе не известен. Ряд исследователей предполагают, что его развитие связано с нарушением нервно-мышечного проведения в результате демиелинизации (Rolak LA, 1993). Другие предполагают, что его развитие предопределяется наличием очагов демиелинизации в премоторной и лимбической зонах, отвечающих за мотивацию и двигательную готовность (Sudarski L, 1993). Кроме того, на основе изучения вызванных потенциалов высказывается мнение о возможной дезинтеграции нейрональных процессов между оценкой стимулирующего воздействия и активацией моторных программ (Litvan I, Grafman J, Vendrell P, Martinez JM, 1988). При сравнении степени выраженности астенического синдрома с данными МРТ большинством исследователей отмечено, что больные с выраженным астеническим синдромом имеют большую площадь очагов демиелинизации в белом веществе лобных долей, по сравнению с остальной группой больных.
К наиболее тяжелым, но редким клиническим психическим нарушениям при рассеянном склерозе относятся полиморфные психотические состояния. Эти состояния могут включать в себя очень широкий спектр психопатологических проявлений – от отрывочных обманов восприятия. До ярких, иногда длительных, психотических эпизодов с полиморфной продуктивной симптоматикой. Чаще других таким больным ставится ошибочный диагноз шизофрения. При этом отмечается, что практически во всех наблюдениях имеют место признаки органического поражения нервной системы. Причиной диагностических ошибок в подобных случаях является недооценка неврологической симптоматики, обусловленная превалированием психических расстройств, или недостаточно активные мероприятия по выявлению этой симптоматики. Больные с острыми психотическими нарушениями при рассеянном склерозе имеют достоверно большую площадь перивентрикулярных очагов на МРТ, преимущественно в темпоропариетальной области (Ron MA, Logsdail SJ, 1989), особенно вокруг темпорального рога, при сравнении с группой больных рассеянным склерозом с той же длительностью и тяжестью заболевания (Feinstein A et al,. 1992). При динамическом изучении метаболизма глюкозы посредством ПЭТ и картины МРТ у больного, с остро развившимися грубыми поведенческими нарушениями за период 9 месяцев отмечено прогрессирующее снижение метаболизма лобной и височной коры билатерально, а также в области скорлупы, таламуса и гиппокампа, на фоне прогрессирующего роста очагов демиелинизации (МРТ). Полученные результаты позволяют предположить, что в основе развития психических нарушений, возможно, лежит нарушение субкортикальных нейрональных взаимосвязей (за счет демиелинизации и последующей деафферентации), приведшее к ухудшению метаболизма вышеуказанных отделов мозга (Blinkenberg M, Rune К, Jonsson A et al, 1996).

Источник

Рассеянный склероз — неврологическое заболевание, которое выражается нарушением функционирования головного и спинного мозга вследствие сбоя работы иммунной системы. Чаще всего болезнь берет старт в молодом возрасте. Психические расстройства при рассеянном склерозе позволяют диагностировать заболевание на его первой стадии.

Что представляет собой рассеянный склероз?

Это часто встречающееся неврологическое заболевание. В мире насчитывается около 2 миллионов больных. Самая большая распространенность болезни в странах России, Новой Зеландии, Южной Канады, севера Америки, юго-востока Австралии. В группе риска люди 20-40 лет, однако, последнее время выявлено большое число заболевших среди людей старше 40.

Нерв изнутри

Эта болезнь имеет скачкообразный характер, то есть ее признаки то ослабевают, то усиливаются. Также заболевание характеризуется частыми ремиссиями. Рассеянный склероз протекает индивидуально у каждого человека, предсказать его последствия невозможно. Не всегда недуг приводит к инвалидности и смерти, многое зависит от лечения, а также настроя самого человека.

Доподлинно точные причины развития рассеянного склероза не известны. Считается, что ими являются как физические, так и психологические факторы. Заболевание может быть вызвано вирусами, которые годами живут в нервных клетках. К ним относятся корь, паротит, герпес, бешенство. Также к факторам риска можно отнести аутоиммунные заболевания, инфекционно-аллергические, наследственную предрасположенность. Немаловажная роль в возникновении болезни принадлежит нарушениям психоэмоционального состояния.

Симптомы болезни могут быть очень разнообразны, их диапазон широк. Чаще всего это двигательные нарушения, которые в начале болезни то появляются, то исчезают; также онемение, пошатывание при ходьбе, слепота. Рассеянный склероз после возникновения обострения может не проявлять себя годами. Но со временем болезнь даст о себе знать.

Психические признаки, говорящие о начале болезни.

К сожалению, рассеянный склероз не так легко диагностировать на самом раннем этапе. Но некоторые изменения в психике человека могут стать признаками развивающегося недуга. Зачастую они не считаются проявлением болезни. Окружающие не относятся к ним серьезно, либо рассматривают как расстройства совсем другой природы.

Ранним признаком рассеянного склероза является депрессия. Врачи не выявляют связи между характером депрессии и тяжестью заболевания.

Признаками рассеянного склероза, относящегося к ранней стадии развития склероза, можно считать также:

нарушение настроения (чаще всего оно плохое);
излишнюю тревожность (особенно проявляется у женщин);
трудности в оперировании абстрактными понятиями и решении задач;
ухудшение способностей к запоминанию, а также освоению новых знаний.

Психические расстройства у пациентов с диагностированным заболеванием рассеянного склероза

Вследствие того, что миелиновая оболочка нервных волокон разрушается, импульсы между нейронами передаются плохо, медленнее, чем нужно. От этого страдает психика больного.

Рассеянный склероз влечет самые разные психические нарушения, но главным является депрессия. Она встречается у половины больных, 25% из них требуется помощь психотерапевта. Часто депрессия — последствие стресса после объявленного диагноза. Также она может быть побочным действием от препаратов для лечения и симптомом развития болезни.

Другие типичными признаки недуга:

эйфория;

Может сменять депрессию или являться скрытой ее формой. Эйфория часто выражается неуместными шутками.

апатия;
раздражительность;
детское поведение;
потеря памяти на текущие события;
трудность с контролем эмоций;

Больные рассеянным склерозом не могут сдержать свои эмоции. Это представляет большую нагрузку для мозга, с которой больной справиться не в состоянии

обидчивость;

Обидеть человека с рассеянным склерозом легко, а еще больные долго помнят нанесенную обиду, а также отличаются подозрительностью.

снижения критики к своим расстройствам. Стрелкой указан очаг поражения

К примеру, больные могут долго вести монологи на отстраненную тему. Также у них часто отсутствует понимание того, что можно говорить и когда, а что нежелательно.

Плохая память, тревожность, трудность в оперировании сложными понятиями переходит из первой стадии заболевания во вторую. К ним добавляется нарушение внимания, скорости реакций, зрительного восприятия.

К наиболее тяжелым психическим последствиям рассеянного склероза относят полиморфные психотипичные состояния. Это обманы восприятия, которые могут проявляться моментами, так и на длительные промежутки времени. Иногда возникают психозы.

Нужно отметить, что тревога наряду с депрессий часто приводит больных к суицидальным мыслям. Часто эти признаки сопровождает социальная дизадаптация, соматические осложнения. Из-за депрессии у некоторых больных возникает тяга к алкоголю.

В лечении важно вовремя диагностировать появление новых психических нарушений, чтобы помочь человеку дольше оставаться полноценным членом общества.

Пароксизмальные расстройства при рассеянном склерозе.

Пароксизм — состояние, когда определенный признак болезни усиливается до максимальной степени. Такие расстройства проявляются у 20 % больных. Провоцируются параксизмальные расстройста стрессами, эмоциональным и двигательным напряжением. Они могут быть эпилептического и неэпилептического характера.

Эпилептические припадки длятся часто не более 2х минут, но возникают часто. У людей с данным недугом такие состояния бывают в 4 раза чаще , чем у всех других людей.

К остальным относятся:

невралгия тройничного нерва;
пароксизмальный кашель;
нетипичные невралгические боли;
нарколепсия;
хориоатетоз;
пароксизмальная потеря слуха;
болезненные спазмы;

сенсорные пароксизмы.

Пароксизмальные расстройства болезни могут заявить о себе как на ранней стадии, так и в следующих периодах заболевания. Такие явления могут наблюдаться до нескольких недель, а потом прекратиться до следующего проявления.

Элептические и неэлептические пароксизмальные состояния — довольно редкое явление при РС. Они не относятся к типичным клиническим проявлениям, но могут дополнять симптоматику болезни, появляясь в начале болезни. Расстройства могут быть как начальным, так и единичным синдромом на определенных этапах болезни.

Психосоматика рассеянного склероза

Психосоматика изучает влияние психологических факторов на возникновение и течение определенных заболеваний.
По мнению данной науки различные психологические расстройства (в мыслях, душе бессознательном) влияют на возникновение болезней. Внешние проблемы — отражение на внутреннего состояния. Психологический настрой, отношение к жизни влияют на то, разовьется ли заболевание, как оно будет развиваться. Позитивные эмоции (особенно испытываемые долгое время) способствуют выздоровлению, наряду с тем, как негативные могут привести к осложнениям или необратимому исходу.

По наблюдению врачей для пациентов, заболевающих и уже больных рассеянным склерозом, характерны негативные эмоции и пессимистичное мировоззрение. Они могут стать первопричиной развития или оказаться вторичными к физическим факторам, вызывающим болезнь.

Смотреть видео: Проблема суицидального поведения при рассеянном склерозе

По мнению наблюдателя Лиз Буро, человеку с рассеянным склерозом часто свойственны следующие черты.

Замкнутость.
Блокировка эмоций, жестокосердие.
Отсутствие ответственности за свою жизнь.

Стресс — потрясение для организма и не каждый человек способен справится с ним. Иногда люди закрываются, замыкаются в себе, бессознательно выбирая такой способ разрешению внешних проблем. От этого происходит надуманность проблем и бесчувственность.

Однако, неудовлетворенная потребность в общении, рождает гнев и отрицательные эмоции. Это сказывается на здоровье.

Железная воля сочетается с отсутствием гибкости. Такому человеку свойственен негативизм. Он считает, что жизнь к нему не справедлива, но при этом желает угодить всем.

Болеющий рассеянным склерозом часто винит социум, родителей, правительство, и вышестоящих людей в своих проблемах. Часто причина заболевание — психологическая травма детства, разочарование в родителе одного с больным пола.

Работа над болезнью с помощью психосоматики может дать внушительные результаты. С чего начать?

нужно научиться чувствовать тело, принимать себя и свои мысли;
восстановить контакт со своим телом путем снятия блокировок;
практиковать любовь к себе;
тренировать прощение (родителей, близких);
учиться контролировать свои эмоции и адекватно выражать их.

Многие пациенты отмечает, что после работы с психотерапевтом, они стали легче относится к жизни. Однако важно найти грамотного специалиста, чтобы вскрываемые душевные травмы не спровоцировали сильные переживания, а наряду с ними нежелательные проявления болезни.

В процессе исцеления многое зависит от мотивации, решимости человека. Не зря врачи и психотерапевты подчеркивают насколько важно не опускать руки в борьбе с болезнью, ведь не впасть в негативизм при таком заболевании довольно сложно.

Лечение рассеянного склероза.

Сегодня доктора делают все возможное, чтобы состояние больного при возникшем заболевании не ухудшалось. Иммуномодуляторы, иммунодепрессанты получают все более широкое применение в терапии. Наряду с применяемыми психологическими приемами используют медикаменты, а также витамины, народные средства.

Лечение всегда назначается индивидуально, потому что симптомы у всех больных разные. Терапия важна, поскольку хроническая форма заболевания часто приводит к инвалидности. Препарат для лечения рассеянного склероза прописывается исключительно врачом.

Психологическое спокойствие в лечении рассеянного склероза очень важно. Нужно избегать стрессов любого вида, искать в жизни положительные моменты, радость. Пациентам с рассеянным склерозом часто свойственно чувство утраты позитивного настроя, видения каких-то жизненных перспектив. Поэтому работа с психотерапевтом — важный этап в терапии.

Рассеянный склероз — серьезное заболевание, которое имеет ряд симптомов. Вовремя выявленные психические расстройства помогут избежать осложнений, а также диагностировать болезнь на раннем этапе. Корректировка своего состояний с помощью работы над собой с психотерапевтом существенно облегчает течение болезни. Сами больные отмечают, что с таким диагнозом важно поддерживать позитивный психологический настрой. Так легче переносить болезнь и видеть в жизни хорошее.

Источник: https://nervivporyadke.ru

Источник

Астенический синдром или, как принято называть данное состояние в зарубежной литературе, синдром хронической усталости, по праву считается одной из основных причин, ухудшающих качество жизни пациентов с рассеянным склерозом (РС), независимо от наличия депрессии и степени инвалидизации [1]. До 75% больных РС страдают от астении, многие пациенты сообщают, что астения является самым изматывающим из симптомов, превосходя болевой синдром и физические ограничения, обусловленные очаговым неврологическим дефицитом [2-4]. Кроме того, из-за астении пациенты с РС не могут нормально справляться со своими профессиональными обязанностями и часто теряют работу [5].

Несмотря на значимость астении при РС, до настоящего времени нет четкого определения данного состояния, причины и механизмы его развития также остаются не до конца понятны. Традиционно под астенией понимают состояние, характеризующееся постоянным чувством истощения, недостатком энергии и усталостью. Сам симптомокомплекс астенического состояния как «патологического истощения после нормальной активности, снижения энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, или генерализованного снижения способности к действию» состоит из трех составляющих: проявление собственно астении; расстройства, обусловленные лежащим в основе астении патологическим состоянием; расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь [6, 7].

К настоящему времени нет единого «золотого стандарта» и в отношении оценки выраженности астении у пациентов с РС. Несмотря на наличие большого числа опросников и шкал для оценки астении, четкого понимания, какие из них наиболее оптимально использовать, нет.

Причины и механизмы развития астении у пациентов с РС, как правило, мультифакториальны: с одной стороны, основополагающую роль играют иммунологические нарушения и поражения ЦНС, с другой стороны, при РС, как правило, имеются коморбидные состояния, такие как депрессия и нарушения сна, которые также приводят к развитию и прогрессированию астении. Кроме того, большинство современных препаратов, используемых для лечения РС, сами по себе способны вызывать развитие астении. В генезе астении при РС традиционно выделяют первичные и вторичные механизмы. К первичным относятся иммунологические нарушения, нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и аксональные и нейрональные повреждения. К вторичным — нарушения сна, депрессию, вариант течения РС и влияние терапии. Со стороны иммунологических нарушений прежде всего следует отметить влияние провоспалительных цитокинов. Наиболее изученными являются γ-интерферон и фактор некроза опухолей α (ФНОα). В ряде исследований было показано [8, 9], что у пациентов с РС и астенией отмечается существенное повышение уровней γ-интерферона и ФНОα по сравнению с пациентами с РС, не страдающими от астении. В то же время вышеописанные цитокины являются неспецифическими, и повышение их уровней может отмечаться при различных воспалительных состояниях. Предполагается, что эндокринные нарушения также занимают важное место в генезе и прогрессировании астении при РС. Традиционно считается, что при условии астении происходит снижение активации ГГНО: так, при синдроме хронической усталости были выявлены низкие уровни кортизола и дигидроэпиандростерона, и при аутоиммунных заболеваниях, таких как волчанка и ревматоидный артрит, уровень дигидроэпиандростерона также был низким [10-12]. Снижение уровня дигидроэпиандростерона было выявлено и у пациентов с РС и астенией [13]. В то же время имеются и противоположные данные: так, в исследовании [14] изучалась связь между астенией и дисбалансом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Авторы оценивали уровень АКТГ у пациентов с РС и астенией после дексаметазон-кортикотропиновой стимуляции. Результаты исследования оказались неоднозначны — у пациентов с РС и астенией уровень АКТГ после стимуляции оказался выше, чем в контроле, что свидетельствовало, наоборот, об активации ГГНО. Таким образом, не существует однозначного мнения касательно роли эндокринной системы в генезе астении у пациентов с РС, в пользу этого также свидетельствует тот факт, что после терапии глюкокортикоидами, пациенты, как правило, испытывают прилив сил и энергии [15]. По результатам использования функциональных нейровизуализационных методик показана роль метаболических и нейрональных нарушений в генезе астении. Так, при проведении позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с РС и астенией было выявлено снижение метаболизма глюкозы в лобной коре и базальных ганглиях [16], в другом исследовании [17] при МР-спектроскопии было отмечено снижение соотношения Н-ацетиласпартат/креатин в различных отделах мозга у пациентов с РС и астенией.

К вторичным причинам развития астении у пациентов с РС, как уже упоминалось выше, относят коморбидные состояния, выраженность неврологического дефицита и влияние болезнь-модифицирующей терапии. Депрессия диагностируется у более чем 50% пациентов с РС [18]. В ряде исследований показана связь депрессии и астении [19, 20]. В то же время сам депрессивный эпизод может начинаться с симптомов, схожих с астенией, что создает определенные сложности с дифференциальной диагностикой этих состояний. Выраженность неврологического дефицита также напрямую связана с выраженностью астении. Есть данные, что у пациентов с вторично- и первично-прогрессирующими вариантами течения РС астения более выражена [21]. Прогрессированию астении у пациентов с РС, как правило, способствуют нарушения сна, в частности синдром беспокойных ног, который в популяции пациентов с РС встречается в 3-5 раз чаще, хроническая бессонница, синдром апоноэ во сне [22].

Для оценки астении у пациентов с РС наиболее часто применяются шкала оценки тяжести астении (FSS), шкала влияния астении (FIS), модифицированная шкала влияния астении (MFSI). FIS рекомендована для использования в клинической практике у пациентов с РС «как наиболее подходящий инструмент по оценке влияния астении на качество жизни» [23]. Она оценивает влияние астении за последний месяц. Внутри FIS выделены субшкалы, оценивающие физические, физиологические и когнитивные функции, содержащие более 40 утверждений. На заполнение всей шкалы пациенту требуется 10-20 мин. MFIS представляет укороченную версию FIS и существует в длинной (21 вопрос) и короткой (5 вопросов) версиях [24]. MFIS-21, состоящая из 21 вопроса, традиционно используется для оценки астении у пациентов с РС. В ней выделяются 3 подшкалы, оценивающие влияние астении на физическую (вопросы 1-7, 9, 10), умственную (вопросы 12-21) и социальную (вопросы 8, 11) активность. На каждый вопрос возможно 5 вариантов ответа — «ни разу», «редко», «иногда», «часто», «почти всегда». По данным международных исследований, астении соответствует оценка в 10 и более баллов, соответственно, чем выше балл, тем более существенное влияние на физическое, умственное и социальное функционирование оказывает астения [25].

Четких терапевтических алгоритмов ведения пациентов с РС и астенией к настоящему моменту не существует. Традиционно выделяют медикаментозные и немедикаментозные тактики. В ряде плацебо-контролируемых исследований была показана умеренная эффективность амантадина, препарата для лечения паркинсонизма и гриппа, обладающего холинергическими и дофаминергическими эффектами [26]. Указывалось на определенную эффективность пемолина — стимулятора ЦНС, обладающего дофаминергическими эффектами, однако в сравнительном исследовании амантадина и пемолина [27] не было показано преимуществ последнего. Модафинил и армодафинил — аналептик, используемый для лечения нарколепсии, исследовались в двух исследованиях у пациентов с РС и астенией, при этом ни один не продемонстрировал существенной разницы с плацебо [28, 29]. Из немедикаментозных тактик у пациентов с РС показана эффективность йоги и велосипедных тренировок [30]. В исследовании с участием 79 пациентов с РС было выявлено [31], что специальный курс, направленный на сохранение энергии, так называемый energyconservationcourse, позволял достоверно уменьшить выраженность астении, повысить эффективность терапии и улучшить качество жизни.

Таким образом, изучение астенического синдрома у пациентов, страдающих РС, представляется крайне важным и актуальным. Кроме того, учитывая отсутствие эффективных препаратов для лечения астении у пациентов с РС, поиск новых лекарственных методов лечения данного состояния также имеет большую научную и клиническую значимость. Можно допустить, что комбинация немедикаментозных, в частности психотерапевтических методов, и лекарственных, а именно использование препаратов, обладающих комплексным механизмом действия, прежде всего антиоксидантным и энерготропным, одним из которых является идебенон (нобен), позволит существенно уменьшить проявления астении у пациентов с РС, а следовательно и повысить качество их жизни.

Цель настоящего исследования — оценить в динамике выраженность астении, синдрома хронической усталости, эмоциональных расстройств и показатели качества жизни у пациентов с РС и исследовать возможность использования идебенона (нобена) с целью коррекции указанных нарушений.

В исследуемую популяцию вошли 35 пациентов, страдающих РС, в возрасте 22-58 лет (средний — 36,4±8,86 года). Мужчин было 18 (средний возраст — 35,68±10,25 года), женщин — 17 (средний возраст — 37,21±7,24 года). Средняя длительность заболевания составила 10,33±6,07 года (от 1 до 27); 83% пациентов страдали ремиттирующим РС, остальные — вторично-прогрессирующим.

Основными критериями включения пациентов в исследование были наличие астенического синдрома, клинически или субклинически выраженной тревоги/депрессии, подтвержденной при оценке по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) — выше 7 баллов; на момент включения пациент должен был быть стабилен по клиническому, неврологическому и гемодинамическому статусу в течение 28 дней. Критериями исключения были грубые когнитивные расстройства, соответствующие критериям деменции, влияющие на возможность участия в программе (менее 24 баллов по шкале MMSE), нежелание сотрудничать в рамках программы, тяжелая степень инвалидизации, неспособность выполнять любую из процедур программы, тяжелая депрессия (более 30 баллов по HADS), требующая консультации психиатра, выраженные нарушения функций почек или печени, тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к компонентам препарата нобен.

На протяжении всего исследования пациенты получали терапию по показаниям (антигипертензивную, сахароснижающую, антиагрегантную, гиполипидемическую и т.д.) и нобен в дозе 90 мг в сутки (по 30 мг утром, днем и вечером до 17.00).

Продолжительность наблюдения за пациентами составила 6 мес. Состояние пациентов оценивали во время 3 визитов: визит скрининга/начала лечения (визит 1), через 3 и 6 мес от начала лечения (визиты 2 и 3). Также во время 2-го визита оценивались побочные эффекты проводимой терапии. При каждом визите проводились оценка по MFIS-21, HADS и расширенной шкале оценки степени инвалидизации (EDSS) и европейскому опроснику качества жизни (EQ5D), а также физикальный осмотр с оценкой жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, пульс). Астенический синдром определялся на основании следующих диагностических критериев [25]:

1. Постоянное ощущение общей слабости и/или повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки).

2. Снижение работоспособности.

3. Наличие 2 или более из перечисленных жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушения сна; диспепсия; неспособность расслабиться; раздражительность.

Медиана балла по MFSI-21 на момент включения в исследование составила 41,0, степени выраженности эмоциональных расстройств по HADS — 11,0 баллов; выраженности неврологического дефицита по EDSS — 3,5 балла, что соответствует умеренному неврологическому дефициту. При оценке качества жизни по EQ5D при включении в исследование 67,0% пациентов испытывали проблемы с мобильностью, 37,0% имели сложности с самообслуживанием, 73,0% не могли в полной мере справляться с повседневной деятельностью, у 87,0% отмечались болевой синдром или дискомфорт, 63,0% жаловались на тревогу или депрессию, 97,0% не почувствовали улучшения своего состояния за последние 12 мес и медиана общего уровня здоровья составила 60,0%.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета SPSS 14.0. Равномерность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. С учетом неравномерности распределения большинства переменных для количественных переменных использовались непараметрические коэффициенты Вилкоксона и Кендела. Для дихотомических переменных использовался анализ с применением таблиц 2×2. Учитывая, что проводился внутригрупповой анализ, использовался критерий МакНемара. Сила связи оценивалась с помощью корреляционного анализа, выполненного с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Описательная статистика выполнена с использованием среднего значения исследуемых показателей, их среднеквадратичных отклонений, медиан и интерквартильного размаха. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.

На момент включения в исследование все пациенты испытывали выраженную астению и хроническую усталость (см. таблицу). Астенический синдром при рассеянном склерозе При этом было выявлено, что чем старше были пациенты, тем более выраженную астению и тревогу с депрессией они демонстрировали: r=0,46 (р=0,01), r=0,40 (р=0,03). Также чем дольше текло заболевание, тем значительнее был астенический синдром: r=0,51 (р=0,004.). Отмечена прямая корреляционная связь между баллами по шкале EDSS и по шкале MFIS: r=0,59 (р=0,001). Чем старше были пациенты, тем хуже они оценивали свой уровень здоровья по шкале EQ5D: r= –0,83 (р=0,000). Чем выше была оценка общего уровня здоровья, тем ниже были баллы по шкалам EDSS, MFIS и HADS: r= –0,6 (р=0,001), r= –0,55 (р=0,0021), r= –0,50 (р=0,004) соответственно. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между баллами по шкалам MFIS-21 и HADS: r=0,46 (p=0,009), соответственно, чем значительнее были эмоциональные нарушения, тем более выраженной была астения. Полученные результаты совпадают с международными данными — в исследовании R. Bakshi и соавт. [32] с участием 71 пациента с РС была найдена сильная связь между выраженностью астении и уровнем депрессии. В другом исследовании [33] также была найдена сильная связь между уровнем астении и депрессией, в то же время авторы не нашли связи между астенией и степенью неврологического дефицита по шкале EDSS.

На фоне терапии идебеноном (нобеном) отмечено статистически значимое уменьшение выраженности хронической усталости. Более существенная динамика регресса астении отмечена после 6 мес лечения, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу кумуляции антиастенического эффекта идебенона. Ранее способность идебенона уменьшать выраженность астении была показана в исследовании R. Arnold и соавт. [34] у пациентов, страдающих атаксией Фридрейха: 47% больных сообщили, что на фоне терапии идебеноном у них существенно уменьшилась астения. Данный эффект, вероятно, связан с механизмом действия идебенона, а именно, ингибированием процессов перекисного окисления в митохондриях, что оказывает защитное действие на мембрану митохондрий и предотвращает энергетические потери. Как известно, в патогенезе атаксии Фридрейха лежит генетически обусловленный дефицит белка фратаксна, который играет важную роль в работе митохондрий, в частности в выведении железа из околомитохондриального пространства. В отсутствие фратаксина избыток железа вызывает образование свободных радикалов и повреждения митохондрий. При РС также имеется энергетический дефицит, и активацией процессов свободнорадикального перекисного окисления под влиянием нобена можно объяснить противоастенический эффект у пациентов с РС.

Ко времени визитов 2 и 3 отмечено статистически значимое уменьшение выраженности эмоциональных расстройств по HADS (см. таблицу). Так, при визите 1 медиана балла составила 11,0, при этом обращает на себя внимание большой интерквартильный размах (7,0; 12,0). Наиболее значимая динамика отмечалась в первые 3 мес лечения. Через 6 мес наблюдаемое ранее улучшение несколько редуцировалось, в то же время на 6 мес лечения увеличилась доля пациентов, вообще не имеющих ни тревоги, ни депрессии по сравнению с визитом 2. При этом во время обоих визитов прослеживалась прямая корреляционная связь средней силы между баллами по шкалам HADS и MFIS-21 (r=0,53, p=0,000; r=0,44, p=0,000). Это, возможно, указывает на то, что депрессия и тревога, как правило, сопутствуют астении и могут служить предикторами развития друг друга.

На фоне терапии идебеноном улучшилось качество жизни пациентов. Так, статистически значимо уменьшилась выраженность болевого синдрома, существенно регрессировали проявления тревоги или депрессии; кроме того, если на момент включения в исследование лишь 3% пациентов указывали, что чувствуют себя лучше, чем за последние 12 мес, то через 6 мес терапии нобеном уже 33% пациентов отметили улучшение (см. рисунок). Астенический синдром при рассеянном склерозе Рисунок 1. Динамика показателя качества жизни, связанного со здоровьем, по шкале EQ5D на фоне курса идебенона (процент лиц с нормальными показателями). Существенной динамики в показателях мобильности, самообслуживания и обычной деятельности не отмечено — это, по всей видимости, связано со степенью неврологического дефицита по шкале EDSS, положительной динамики которого, очевидно, быть не может. Медиана исходного уровня здоровья при визите включения составила 60,0%. На фоне терапии нобеном к визиту 2 отмечено статистически значимое уменьшение разброса этого показателя (интерквартильного размаха) — 55,0; 71,0 и 44,5; 70,0%. К визиту 3 не выявлено статистически значимой динамики, хотя медиана общего уровня здоровья и выросла до 65,0% (см. таблицу).

За все время наблюдения не отмечено сколь-нибудь значимого нарастания неврологического дефицита. Можно предположить, что уменьшение степени астении и эмоциональных нарушений, обусловленное терапией нобеном, способствует определенной стабилизации заболевания.

У 5 пациентов при визите 2 отмечались побочные реакции в виде трудностей с засыпанием, а у 3 — умеренные диспепсические явления — дискомфорт в эпигастральной области, но это не послужило поводом для отмены препарата. Кроме того, у 4 пациентов зафиксированы обострения РС, потребовавшие проведения терапии кортикостероидами, что, однако, также не послужило поводом для прекращения терапии нобеном. Через 6 мес лечения идебеноном (нобеном) нежелательных явлений отмечено не было.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что астенический синдром оказывает существенное негативное влияние на качество жизни и эмоциональную сферу пациентов с РС. Выявление и лечение астении и эмоциональных расстройств является залогом успешной терапии РС, а также может способствовать повышению приверже?