Аспирационный синдром у новорожденных детей
Аспирационный синдром у новорожденных, последствия которого приводят к заболеваниям легких – это серьезное осложнение, возникающее во время родов. Кроме того, он бывает не только у детей, но может развиться и у взрослых на фоне потери сознания, комы, а также во время проведения анестезиологического пособия.
Что такое аспирационный синдром
Аспирационный синдром – это патологическое состояние, развивающееся при попадании в дыхательные пути инородных веществ или предметов. Нередко его причиной является рвота. Возникнуть она может при черепно-мозговых травмах, инсультах, во время операции.
Если заболевание развивается на фоне аспирации содержимого желудка (поднятие его в дыхательные пути), то оно характеризуется тяжелым течением, так как РН желудочного сока низкое. Это вызывает ларингоспазм (непроизвольное сокращение мышц гортани), бронхоспазм (сокращение мышц бронхов), а впоследствии развитие в легких пневмонитов (воспаление интерстициальной ткани), пневмоний.
Аспирационный синдром во время наркоза чаще всего бывает при экстренных оперативных вмешательствах, когда больного не успевают к нему подготовить (полный желудок), а также у больных с повышенным внутрибрюшным давлением (асцитом, острой кишечной непроходимостью). Он чаще возникает у людей с нарушение функции кардиального жома пищевода, такое состояние бывает и при беременности на поздних сроках.
Развитию аспирационного синдрома может способствовать определенное положение на операционном столе или применение анестетиков, повышающих уровень катехоламинов в крови, которые оказывают влияние на рвотный центр.
Синдром Мендельсона
Один из видов этого заболевания это аспирационный синдром Мендельсона. Он возникает у рожениц при общем обезболивании и характеризуется тяжелым, гиперэргическим течением. Предрасполагающие факторы:
- полный желудок;
- повышение внутрибрюшного давления;
- замедление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту;
- положение на операционном столе со сниженным головным концом;
Все это способствует регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Симптомы
Первым симптомом аспирационного синдрома является бронхоспазм, но он легко снимается холинолитиками. Затем через несколько часов появляется одышка, цианоз, боль в груди. Развитие пневмонита мешает полному расправлению легких, что приводит к гиповентиляции, гипоксии, ателектазам, не кардиогенному отеку легких. Отек возникает из-за повышения проницаемости капилляров альвеол. Возможно также изменение кислотно-щелочного состояния крови и ДВС.
Диагноз подтверждает обнаружение при санации остатков пищи и картина снежной бури при рентгенологическом исследовании.
Аспирационный синдром у новорожденных
Аспирация у новорожденных может возникнуть как в процессе родов (околоплодные воды, меконий), так и при кормлении, чаще у ослабленных, недоношенных детей. Симптомы появляются на следующий день: одышка, цианоз, хрипы в легких, затрудненный выдох. Нарушается вентиляция, вследствие разрушения сурфактанта, возможен разрыв альвеол и пневмоторакс, позже на фоне присоединения инфекции появляются признаки пневмонита и пневмонии.
Профилактика и лечение
При подозрении на аспирацию у новорожденных (частицы мекония во рту, носовых ходах), сразу проводят тщательную санацию верхних дыхательных путей. Необходимо также очистить желудок, чтобы предотвратить повторную аспирацию.
Если возник аспирационный синдром, лечение у детей включает: кислородотерапию, в некоторых случаях искусственную вентиляцию легких и антибиотикотерапию. Профилактикой аспирации молока является кормление в положении на правом боку.
Лечение у взрослых заключается в экстренной интубации и санации легочного ствола, для промывания легких используют стерильный физиологический раствор, который порциями вводят в интубационную трубку и отсасывают вакуумным отсосом. Во время санации используют перкуссионный (вибрационный) массаж груди.
Профилактика кислотно аспирационного синдрома должна проводиться у больных и беременных с высоким риском его развития. Для этого за 2 часа до операции назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (агонисты Н2 рецепторов), повышающие тонус пищеводного сфинктера, ускоряющие продвижение пищевых масс из желудка в кишечник.
Желательно перед оперативным вмешательством сделать промывание желудка, его опорожнение, во время вмешательства у больного должен стоять назогастральный зонд, который создаст декомпрессию желудка.
Аспирационный синдром – опасное патологическое состояние, которое может привести к смерти пациента. Лечение его сложное и длительное, нередко остаются последствия (хронические заболевания легких). Необходимо проводить профилактику у лиц, входящих в группу риска и при экстренных операциях.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Источник
Синдром аспирации мекония определяется как наличие респираторного дистресса у ребенка, родившегося от матери, околоплодные воды которой бы ни окрашены меконием, с характерными изменениями на рентгенограмме, если чти симптомы нельзя объяснить другими причинами.
Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.
В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.
Причины синдрома аспирации мекония
Меконий — вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.
Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.
В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.
Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония
- непосредственно после родов:
- кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
- гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
- часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
- тяжелый метаболический ацидоз;
- при начавшемся спонтанном дыхании:
- сильная одышка;
- втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
- при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
- симптомы персистирующей легочной гипертензии.
Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:
- дистресс плода;
- густой меконий в околоплодных водах;
- маловодие;
- мужской пол ребенка;
- перинатальная асфиксия.
Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.
После рождения характерны следующие признаки:
- низкая оценка по шкале Апгар;
- доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
- цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
- в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях — дыхательный ацидоз;
- возможны симптомы ПЛГ;
- окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).
Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.
Выделяют 3 степени тяжести САМ
- легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO2 < 40% менее 48 ч);
- средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO2 > 40% более 48 ч);
- тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).
Осложнения синдрома аспирации мекония
- ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
- СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
- пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
- все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);
- ХЗЛ.
Диагностика синдрома аспирации мекония
В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:
- наличие мекония в амниотической жидкости;
- респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
- необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
- исключены другие причины респираторного дистресса.
Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.
У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.
Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей — САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН — 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции — 16, сепсис или пневмония — 10, ПЛГ — 3, отек легких — 3, пневмоторакс — 2, гиповолемия — 1, аспирация крови — 1).
Обследование
После рождения следует провести следующие исследования
- КОС.
- Клинический анализ крови, тромбоциты
- Глюкоза и электролиты сыворотки крови
- ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
- Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.
Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.
Лечение синдрома аспирации мекония
- Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
- Массивная оксигенотерапия.
- ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
- Успокоение (седативные препараты), расслабление.
- Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
- При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.
Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.
Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:
- сжатие грудной клетки ребенка;
- введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
- проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
- промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
- физиотерапия на грудную клетку;
- лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.
Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.
Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO2 >0,7, шок, ПЛГ).
Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):
- PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
- PEEP 5 см вод.сг.;
- Твд=0,35-0,4 с;
- ЧД=40-50 в минуту;
- FiO2 достаточное для поддержания SpO2 >95%.
Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Твд и Твыд, выявить auto-PEEP.
Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ.
Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.
Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.
Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.
Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение
ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.
Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов — 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.
Первая помощь
После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.
Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.
Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.
Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.
В некоторых случаях — вдыхание карбоната натрия.
Наблюдение за больным
Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.
Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.
Уход
Помощь при проведении первичных мероприятий.
В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.
Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.
Ведение точного водного баланса.
Наблюдение за медикаментозным лечением.
Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.
Частый бронхиальный лаваж — по назначению врача.
Перед эндотрахеальной аспирацией — предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.
Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.
Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.
Прогноз при синдроме аспирации мекония
Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.
Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III—IV степени и ДЦП.
Источник
Библиографическое описание:
Факторы риска у новорожденных, родившихся с аспирационным синдромом / Н. У. Кенембаева, Ж. М. Акимбекова, Г. Б. Бектурарова [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 11 (91). — С. 662-665. — URL: https://moluch.ru/archive/91/19557/ (дата обращения: 23.06.2020).
Целью нашей работы является выявление факторов рискау новорожденных, родившихся с аспирационным синдромом,в родильном отделении ГКБ № 1 г. Алматы.
Ключевые слова: новорожденный, аспирационный синдром, факторы риска.
The aim of our work is to identify risk factors in delivery room in infants born with aspiration syndrome in GKB № 1 Almatycity.
Keywords:newborn, aspiration syndrome, risk factors.
Актуальность: Охрана здоровья матерей и детей является одной из самых важных и наиболее сложных задач, стоящих перед национальной системой здравоохранения. Глава государства Н. А. Назарбаев определил здоровье матери и ребенка главным приоритетом для настоящего и будущего развития нашей страны. В стратегических документах и Посланиях народу Казахстана Президент указал на необходимость снижения материнской и младенческой смертности и повышении ожидаемой продолжительности жизни населения [1].
Аспирационный синдром является одной из наименее изученных проблем в акушерстве и неонатологии, что связано с диагностическими затруднениями и множеством других причин. Частота развития синдрома аспирации новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, составляет примерно 1 %. Предрасполагающими факторами к развитию аспирационного синдрома у новорожденных являются: экстрагенитальные заболевания беременных и осложнения течения беременности (гестоз, сердечно — сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, болезни почек, поздний возраст матери, резус — конфликт, запоздалые роды); изоиммунизация, крупный плод, обвитие пуповины; аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординированная родовая деятельность), длительное и нерациональное применение утеротонических средств в родах при исходно нарушенном состоянии плода; передозировка матерью препаратами алоэ во время беременности; хроническая внутриутробная гипоксия плода. [2,3]
Цель исследования: выявить факторы риска у новорожденных с аспирационном синдромом.
Материалы и методы исследования: На исследование были взяты 19 историй болезни новорожденных с аспирационным синдромом, при этом анализировались: акушерский анамнез матери, течение беременности и родов,у новорожденных, родившихся с 2010 года по 2015 год, в родильном отделении в ГКБ № 1.
Результат исследования: Среди родившихся с аспирационным синдромом за 2010год-2015год, из исследованных 19 новорожденных: у 85 % были тяжелые осложнения: дыхательная недостаточность, поражение ЦНС, респираторный дистресс синдром, пневмония, пневмоторакс, сепсис.
Возраст рожениц при анализе истории болезней был:
18–25 лет- 76 %,
26–35 лет -18 %,
36 лет и выше- 6 %.
По срокам гестации:
25–36 недель -68 %,
37–42 недель- 32 %.
Вес обследованных новорожденных за период 2010–2015 гг.
Факторы риска новорожденных с аспирационным синдромом были рассмотрены в 2 группах:
1) антенатальный фактор риска:
анемия у рожениц 52 %, возраст родителей 35лет и выше 6 %, TORCH инфекция 20 %, преэкламсия 8 %, гестозы 14 %.
2) интранатальный фактор риска:
мекониальное загрязнение околоплодной жидкости- 38 %, аномалии родов — 12 %, обвитие пуповиной -20 %, длительный безводный период -14 %, раннее отслойка плаценты -9 %, хориоамнионит -7 %.
По данным мировой литературы [4], синдром аспирации чаще встречается у доношенных и переношенных детей. Так, беременность была доношенной у 67,7 % женщин, переношенной — у 32,9 % и не было ни одного случая преждевременных родов. По данным ряда авторов, [5] внутриутробное отхождение мекония редко происходит в сроке до 37 нед., но при сроке гестации свыше 40 нед имеет место более, чем у 30 % беременных.
По результатам наших исследований срока гестации у 19 новорожденных:
68.42 % доношенные, 31.57 % недоношенные новорожденные.
Осложнения и последствия аспирационного синдрома:
— Дыхательная недостаточность, при котором нарушается функция дыхания, вследствие чего, органы и ткани не получают достаточного объема кислорода, что приводит к развитию перинатальных поражений ЦНС).
— Легочная гипертензия (повышение давления в артериях легких, что приводит к недостатку кислорода в артериальной крови и кислородному голоданию всех органов).
— Трахеит
— Отек и некроз альвеол
— Утечка воздуха
— Пневмоторакс
— Пневмония
— Сепсис
— Отставание в нервно-психическом развитии.
— Риск летального исхода. [6,7]
У наших исследованных новорожденных с аспирационным синдромом,родившихся за период (2010г -2015г.), развились следующие осложнения:
Дыхательная недостаточность развилась в 33 % случаев,
Поражение ЦНС 20 %,
Респираторный дистресс синдром 18 %,
Пневмония 16 %,
Пневмоторакс 9 %,
Сепсис 4 %.
Заключение:
— Рождение новорожденных с аспирационным синдромом приводит к тяжелым осложнениям, таким как патология ЦНС, повреждение органов дыхания и риск летального исхода.
— Отмечена взаимосвязь изменений клинических проявлений у новорожденных с аспирационным синдромом, в зависимости от срока гестации и пола: чаще у доношенных, переношенных, и у мальчиков.
Практические рекомендации:
— С целью исключения тяжелых осложнений у новорожденных, с аспирацией околоплодных вод в родах, роды вести согласно клиническим пртоколам МЗ РК, приказ № 239 от 2010г,необходимо проводить. [8]
— Оказывать своевременный адекватный антенатальный уход за беременными,с целью профилактики заболеваний и осложнений течения беременности
— Оказывать квалифицированную помощь роженицам в родах
— Оказывать своевременную, адекватную реанимационную помощь новорожденным для предупреждения тяжелых осложнений аспирационного синдрома. [8]
Литература:
1. Стратегия развития Казахстана «Стратегии-2020» Послание Президента Н. А. Назарбаева.
2. Шабалов Н. П. Неонатология. — М. — 2009.
3. Буштырева И. О., Чернавский В. В., Колганова А. А. Синдром аспирации мекония// Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, т. 6, № 6, с. 378–383.
4. Греф Д. Педиатрия. М: Медицина 1997; 912.
5. Гребенников В. А., Миленин О. Б., Рюмина И. И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. 1995; 136.
6. Неонатология. Национальное руководство. Под ред. Володина Н. Н. — 2009 г.с. 76.
7. Заболевания органов дыхания у детей под ред. Блохина Б. М. — 2007г. с.182
8. Клинические протоколы МЗ РК. приказ № 239, от 2010г
Основные термины (генерируются автоматически): аспирационный синдром, новорожденный, Дыхательная недостаточность, родильное отделение, риск, осложнение, GKB, летальный исход, TORCH, срок.
Источник