Артериальная гипертензия с метаболическом синдромом

Большинство авторов сходятся во мнении о существовании нескольких механизмов, обусловливающих наличие связи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности.

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Источник

Чего-то у меня оно все чаще и чаще стало замечаться. Года 4 назад стало прыгать до 140/100. Чувствовал себя офигенно погано, замечал любое повышение. Сейчас бывает померю себе — у меня 130/90, а я даже не замечаю его. Правда пару раз было 160/105, но я думаю тогда из-за нервов было. Алексей

Таблетки от давления

Выбор лекарства для лечения гипертонии при метаболическом синдроме весьма сложен. Необходимо исключить препараты, оказывающих неблагоприятные воздействия на обмен жиров и углеводов.

Препараты выбора для лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме: бета1-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты имидазолиновых рецепторов (I1).

Бета1-адреноблокаторы

Атенолол (Атенолол, Бетакард-50, Принорм, Тенолол, Тенорик, Теноретик, Хайпотен);
Бисопролол (Бисогамма, Бисокард, Конкор, Коронал);
Бетаксолол (Бетоптик, Локрен);
Метопролол (Вазокардин, Корвитол, Логимакс, Метокард, Эгилок, Эмзок);
Небиволол (Небилет);
Талинолол (Корданум);
Эсмолол (Бревиблок).

Высокоселектвные бета1-адреноблокаторы чаще оказывают нейтральное действие на уровень глюкозы и липидов крови — хорошо!!! Высокоселектвные бета1-адреноблокаторы можно без опасения назначать для лечения артериальной гипертонии при метаболическом синдроме.

Мочегонные

Тиазидные (гидрохлоротиазид, метиклотиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, клопамид) диуретики в средних и высоких дозах (более 25 мг/сутки) повышают уровень триглицеридов, общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — плохо!!!, а так же повышают уровень глюкозы — плохо!!! Тиазидоподобный диуретик — индапамид и калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и спиронолактон) не оказывают отрицательного влияния на метаболизм липидов и углеводов — хорошо!!!

Антагонисты кальция

Дилтиазем (Алтиазем РР);
Верапамил (Изоптин, Верапамил);
Нифедипин (Нифекард ХЛ);
Фелодипин (Фелодип);
Амлодипин (Норваск);
Исрадипин;
Лацидипин (Лаципил).

Антагонисты кальция не оказывают негативного влияния на уровень глюкозы и липидов в крови — хорошо!!! Амлодипин и нифедипин положительно действуют на обмен липидов и чувствительность тканей к инсулину — хорошо!!!

Ингибиторы АПФ

Каптоприл (Капотен)
Эналаприл (Ренитек)
Лизиноприл (Диротон)
Рамиприл (Хартил, Тритаце)
Фозиноприл (Моноприл)
Квинаприл (Аккупро)
Моэксиприл (Моэкс)
Периндоприл (Престариум)
Спираприл (Квадроприл)
Цилазаприл (Инхибейс)

Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного воздействия на уровенть глюкозы и липидов в крови — хорошо!!! Ингибиторы АПФ можно отнести к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдроме.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Лозартан (Козаар)
Валсартан (Диован)
Ирбесартан (Апровель)
Кандесартан (Атаканд)
Телмисартан (Микардис)
Эпросартан (Теветен)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-ого типа оказывают нейтральное действие на обмен жиров и углеводов — хорошо!!! Антагонистов рецепторов ангиотензина II безопасны для лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме. Лозартан (Козаар) снижает резистентность периферических тканей к инсулину, уменьшает гиперинсулинемию, и понижает уровень мочевой кислоты, что может быть полезно при метаболическом синдроме.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (I1)

Моксонидин (Физиотенз, Моксогамма)

Улучшают липидный состав крови, повышают чувствительность тканей к инсулину — хорошо!!! Их применение у пациентов с метаболическим синдромом актуально.

Смотри еще:
Метаболический синдром: ОЖИРЕНИЕ, ГИПЕРТОНИЯ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ПОВЫШЕННЫЙ ХОЛЕСТЕРИН — это «смертельный квартет»
Лечение ожирения при метаболическом синдроме
Как понять есть ли у Вас диабет
Таблетки от диабета при метаболическом синдроме
Чем снижать холестерин при сахарном диабете, ожирение, артериальной гипертонии

Источник

Автор Предложить Статью На чтение 5 мин. Опубликовано 16.06.2015 16:18

Патогенез артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

Метаболические нарушения при инсулинорезистентности (ИР) не ограничиваются изменениями углеводного и жирового обмена, а затрагивают также систему фибринолиза и механизмы регуляции АД. Артериальная гипертензия (АГ) не является обязательным компонентом метаболического синдрома (МС), однако часто выявляется у больных с ИР. С другой стороны, у больных с гипертонической болезнью (ГБ) проявления МС имеются более чем в 80% случаев. Для инсулинрезистентных состояний характерно снижение фибринолитической активности крови. Данное обстоятельство связано с увеличением под действием инсулина, проинсулина, а также фактора некроза опухоли, и трансформирующего фактора роста, в большом количестве синтезирующихся в жировой ткани при ожирении, продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа в эндотелии, гепатоцитах и жировой ткани и тем самым способствует нарушению фибринолиза, что в свою очередь может инициировать атеротромбоз.

Развитие АГ при ИР может быть связано с нарушением равновесия между прогипертензивным и гипотензивным эффектами инсулина. Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У нормальных людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию, а не повышение уровня АД. Учитывая то, что инсулин является прямым вазодилататором, формирование АГ при его участии, по данным литературных источников, происходит во взаимодействии с другими физиологическими механизмами. Прежде всего, это относится к взаимодействию инсулина и симпатической нервной системы (СНС). При ожирении компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер СНС. И в этом случае повышенная активность СНС функционально направлена на увеличение уровня энергетических трат в соответствии с уровнем энергетических субстратов, имеющихся в организме. Однако в условиях ИР гиперактивация СНС приводит к появлению АГ за счет симпатической стимуляция сердца, сосудов и почек. Измерения регионального выделения норадреналина позволили сделать вывод о том, что при ожирении активность периферической СНС значительно повышена в почках. Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует ренин-ангиотензин- альдостероновая систему (РААС).

В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при МС, связанная с гиперлептинемией. Лептин — гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина тесно кореллирует с уровнем ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов и повышению концентрации катехоламинов в плазме. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массы тела (МТ). Одним из звеньев системы взаимодействия жировой ткани и ЦНС также является ФНО-а. ФНО-а, как и лептин, -один из факторов, с помощью которых жировая ткань информирует гипоталамус о состоянии жировых запасов организма. Кроме того, ФНО-а может оказывать прямое действие на уровень преобразования энергии в жировой ткани при ожирении. При ожирении нарушается также физиологическая роль ФНО-а как сигнала, контролирующего потребление пищи. ФНО-а синтезируется многими типами клеток, в том числе моноцитами, макрофагами и адипоцитами. Увеличенные адипоциты секретируют повышенное количество ФНО-а, который нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT- 4), как в адипоцитах, так и в мышечной ткани, усиливая ИР.

Гиперурикемия довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у больных с абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается как составляющая МС. Проведенные исследования показали, что МК может приводить к поражению сосудов. Растворимая, свободная от эндотоксина МК (3-5 мг/дл) стимулирует пролиферацию гладко-мышечных клеток сосудов, что может быть одним из механизмов формирования и поддержания АГ при МС.

У больных с эссенциальной гипертонией и МС очень информативным методом исследования для оценки степени, тяжести АГ, а также прогноза течения заболевания является СМ АД. По данным СМ АД у этой категории больных установлено наличие следующих особенностей: более частые, чем среди больных ГБ и в популяции в целом, нарушения суточного ритма АД, с более высокими показателями нагрузки давлением в ночные часы и более высокой вариабельностью АД, что является факторами повышенного риска развития осложнений АГ, таких как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия (МАУ) и цереброваскулярные осложнения.

У больных с АГ и МС выявлены также межполовые различия в характеристиках суточного профиля АД и влияние на них метаболических нарушений. У мужчин выявлены более высокие показатели среднесуточной и ночной нагрузки давлением, более низкое значение суточного индекса АД. У мужчин чаще отмечен феномен недостаточного снижения (non-dipper), а у женщин — чрезмерного снижения АД в ночное время (over-dipper). У женщин установлена более высокая скорость утреннего подъема АД.

Перечисленные выше изменения углеводного, жирового и пуринового обмена, выявляемые у больных с МС, имеют важное клиническое значение, так как приводят к формированию целого комплекса факторов риска, создающих предпосылки для развития атеросклероза, АГ и их ССО.

Таким образом, ожирение и ИР через множественные патогенетические механизмы способствуют формированию и поддержанию АГ, а также являются факторами, влияющими на рефрактерность ее к лечению. Иногда только одно только уменьшение веса помогает снизить уровень АД, уменьшить количество или дозу антигипертензивных препаратов, улучшить метаболический профиль.

Источник

У всех пациентов необходимо добиваться постепенного снижения АД до

целевых уровней

Важно избегать резкого, быстрого снижения «привычного» АД. Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм.рт.ст. Если пациенты относятся к группе высокого риска, то целевое АД должно достигаться быстрее с помощью комбинаций препаратов при быстром увеличении доз.

Следует помнить, что риск в значительной мере зависит от возраста, поэтому у молодых людей абсолютный сердечно-сосудистый риск может быть низким даже при наличии высокого АД и дополнительных факторов риска. Однако при неадекватном лечении в дальнейшем возможно развитие состояний, характеризующихся необратимым высоким риском. Поэтому у молодых людей решение о тактике лечения лучше всего принимать на основании анализа ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска, т.е. степени повышения риска по сравнению со средним в популяции.

Медикаментозное лечение следует начинать немедленно при артериальной гипертензии 3 степени, а также при 1 и 2 степенях в сочетании с высоким риском осложнений.

При артериальной гипертензии 1 и 2 степени с умеренным риском осложнений медикаментозная терапия может быть отложена на несколько недель, а при артериальной гипертензии 1 степени без факторов риска — на несколько месяцев. Если в течение этого периода уровень АД не удается контролировать немедикаментозными методами, то необходимо начать лекарственную терапию.

Если АД высокое нормальное, то вопрос о назначении медикаментозной терапии решают с учетом степени риска. При сахарном диабете, цереброваскулярных, коронарных заболеваниях и болезнях периферических сосудов в анамнезе, показано назначение гипотензивных препаратов в низких дозах.

Если высокое нормальное АД сочетается с факторами риска развития осложнений, то можно начать лечение с немедикаментозной терапии и изменения образа жизни. У этих пациентов необходим строгий контроль АД и при ухудшении клинического состояния показано назначение гипотензивных препаратов.

Монотерапия может быть стартовым лечением при умеренном повышении АД, при низком или умеренном риске развития осложнений.
Комбинация двух препаратов в низких дозах целесообразна в качестве стартового лечения, если АД повышено до 2 или 3 степени, а также, если у пациентов умеренное повышение АД, но имеется высокий или очень высокий риск развития осложнений. Фиксированные комбинации из двух препаратов могут упростить схему лечения и облегчить комплайнс.

В некоторых случаях контроль за АД не достигается на фоне применения двух препаратов. В этих случаях требуется комбинация из трех и более средств.

При неосложненной артериальной гипертензии или у пожилых пациентов антигипертензивная терапия должна назначаться постадийно.

Гипотензивный эффект препаратов должен продолжаться в течение суток. Этот контроль необходимо осуществлять как во время визита к врачу, так и в домашних условиях, при амбулаторном мониторировании.

При подборе и проведении гипотензивной терапии целесообразно:

Начинать лечение с наименьшей дозы ЛС (с целью уменьшения риска побочных эффектов). В отсутствие полноценного эффекта (невозможности достижения целевого АД) возможно увеличение дозы ЛС при условии его хорошей переносимости
Проводить комбинированную терапию ЛС в низких и средних дозах для наиболее эффективного снижения АД и улучшения переносимости лечения.
При недостаточной эффективности первого ЛС предпочтительнее добавление второго препарата (в низких доэах), а не повышение дозы исходного. Показано также применение фиксированных низкодозовых комбинаций ЛС.
При АГ второй и третьей степеней возможна стартовая терапия комбинацией двух препаратов.
Применять ЛС длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов.
Комбинировать гипотензивные ЛС с препаратами, влияющими на другие имеющиемя ФР (дезагрегантами, гиперлипидемическими, гипогликемическими средствами).

Источник

Артериальная гипертензия часто становится одним из первых проявлений метаболического синдрома. Метаболический синдром — это сочетание трех из таких компонентов: абдоминального ожирения, повышения уровня глюкозы натощак, повышение артериального давления более 130/85 мм рт.ст., снижение холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов. В основе патогенеза АГ при метаболическом синдроме лежит инсулинорезистентность и вызванная ею гиперинсулинемия в сочетании с сопутствующими метаболическими нарушениями. Известно, что инсулинорезистентность повышает уровень инсулина плазмы, который способствует повышению симпатической стимуляции сердца, сосудов почек. На фоне активации симпатоадреналовой системы увеличивается сердечный выброс, развивается гиперволемия, возрастает содержание натрия и кальция в стенках сосудов со склонностью сосудов к спазму и повышением общего периферического сосудистого сопротивления.

Одним из компонентов метаболического синдрома является абдоминальное ожирение. При ожирении вместе с инсулинорезистентностью повышенное артериальное давление может быть связан с гиперлептинемией. Уровень лептина коррелирует с индексом массы тела, AT, концентрацией ангиотензина II и норадреналина. В механизме развития АГ на фоне абдоминального ожирения ведущая роль также принадлежит гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Задержка натрия может быть вызвана как прямым действием инсулина, так и опосредованно через активацию симпатоадреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновои систем. Абдоминальное ожирение связывают с высоким уровнем триглицеридов. В условиях гиперинсулинемии развивается дислипидемия: печень начинает синтезировать из глюкозы большое количество триглицеридов, что сопровождается повышением концентрации в крови ЛПНП и снижением ЛПВП. Итак, дислипидемия характеризуется повышением концентрации атерогенных липопротеинов с большой молекулярной массой, что приводит к повышению вязкости крови, общего периферического сосудистого сопротивления и поддерживает высокий уровень AT. Характерные для метаболического синдрома обменные нарушения влияют на коагуляционные свойства крови и ее фибринолитическую активность.

Диагностика . Проявления метаболического синдрома в классическом варианте могут быть представлены нарушением толерантности к глюкозе, абдоминальным ожирением, атерогенным дислипопротеинемией и АГ. У некоторых больных встречается сочетание этих отдельных компонентов метаболического синдрома. Однако и АГ, и абдоминальное ожирение и дислипопротеинемия могут рассматриваться как компоненты метаболического синдрома только тогда, когда они обнаруживаются у больных с признаками инсулинорезистентности. Для выявления метаболического синдрома на стадии доклинических проявлений используют оценку наследственной предрасположенности к ожирению, сахарному диабету, ИБС, АГ. Имеют значение социальной анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки), антропометрические измерения (рост, вес, индекс массы тела, окружность талии, бедер), мониторинг артериального давления, ЭКГ, определение уровня триглицеридов, холестерина ЛПВП, ХС ЛПНП, глюкозы, инсулина в крови натощак. По показаниям проводят глюкозотолерантный тест.

Диагностируя метаболический синдром, следует отбросить другие причины, которые могли бы привести к развитию его отдельных компонентов.

Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют, что целесообразно в лечении АГ при метаболическом синдроме применять ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, высокоселективные бета-адреноблокаторы (метаболически нейтральные) из группы мочегонных препаратов назначают индапамид ретард, что является метаболически нейтральным.

Лечение . Рассматривается возможность применения препаратов, снижающих инсулинорезистентность: метформина и глитазонами (прим, редактора).

Источник