Артериальная гипертензия при синдроме кона
Содержание
- Синдром Конна
- Этиология
- Патогенез
- Клиника
- Диагностика
- Лабораторные исследования
- Инструментальные исследования
- Генетическое тестирование на выявление наследственных форм гиперальдостеронизма
- Дифференциальный диагноз
- Лечение
- Прогноз
Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.
Синдром Конна
Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.
Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:
| Первичный гиперальдостеронизм | Вторичный гиперальдостеронизм | |
| Определение | Синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкой | Синдром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний) |
| Причины | Заболевание связано с патологией надпочечников:
| Связан с патологией других органов и систем:
|
Этиология
Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).
Патогенез
Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.
В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).
Клиника
Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:
- стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
- головные боли;
- нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
- нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
- нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
- жажда (полидипсия).
Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.
Диагностика
Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.
Лабораторные исследования
После формирования группы риска, пациентам определяют:
- уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
- калий крови (снижение у 37-50% больных);
- активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
- альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.
| Значения АРС при различных единицах измерения активности ренина плазмы (АРП), прямой концентрации ренина (ПКР) и альдостерона | ||
| нг/дл | 30 | 3,5 |
| пг/мл | 300 | 35 |
| пмоль/л | 750 | 100 |
| АРП, нг/мл/ч | ПКР, мЕд/л | |
Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.
Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:
| Препараты | Альдостерон | АРП и ПКР | АРС |
| b-Адреноблокаторы | ↓ | ↓ ↓ | ↑ |
| а-Адреномиметики центральные | ↓ | ↓↓ | ↑ |
| Ингибиторы АПФ | ↓ | ↑↑ | ↓ |
| Петлевые диуретики | ↑ | ↑↑ | ↓ |
| Калийсберегающие диуретики | ↑ | ↑↑ | ↓ |
| АРА | ↓ | ↑↑ | ↓ |
| Дигидропиридины | ↓ | ↑ | ↓ |
| Нестероидные противовоспалительные средства | ↓ | ↓↓ | ↑ |
Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:
- возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
- время суток (исследование проводят утром);
- количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
- зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
- выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
- у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).
При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.
Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:
| Функциональные пробы | Методика проведения | Интерпретация результатов теста |
| Тест с нагрузкой натрием | В течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) определяется на третий день исследования утром | ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); ПГА высоко вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль) |
| Тест с 0,9 % раствором натрия хлорид | Утром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии | ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл; Сомнителен — от 5 до 10 нг/дл; ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл) |
| Тест с каптоприлом | Каптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя) | Норма — снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения. ПГА — альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП |
| Подавляющий тест с флудрокортизоном | Прием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 — альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно | При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч; Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола) |
Инструментальные исследования
Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:
- УЗИ надпочечников — обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
- КТ надпочечников — с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
- Сцинтиграфию — при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников — накопление в ткани обоих надпочечников.
- Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) — позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.
Генетическое тестирование на выявление наследственных форм гиперальдостеронизма
Показано пациентам до 20 лет, имеющим клинику гиперсекреции альдостерона, артериальную гипертензию, а также при наличии ПГА или инсультов у родственников до 40 лет:
- При I типе выявляют ген CYP11B1/CYP11B2 — глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.
- При II типе химерный ген не определяется, секреция альдостерона не подавляется глюкокортикоидами.
- При III типе определяется мутация в гене калиевого канала KCNJ5.
Раньше для диагностики этих форм исследовали 18-окси- и гидроксикортизол в моче, проводили дексаметазоновую пробу. Учитывая большой коэффициент погрешности, рекомендуется проводить генетическое тестирование.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.
Дифференциальная диагностика:
| Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома) | Идиопатический гиперальдостеронизм | Вторичный гиперальдостеронизм | |
| Лабораторные показатели | ↑альдостерон, ↓↓ренин, ↑АРС, ↓калий | ↑альдостерон, ↓↓ренин, ↑АРС, ↓калий | ↑альдостерон, ↑ренин, — АРС, ↓калий |
| Ортостатическая (маршевая) проба — исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часов | Высокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровне | Повышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II) | Повышение уровня альдостерона |
| КТ | объемное образование одного из надпочечников небольшого размера | надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторон | Надпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены |
| Катетеризация вен надпочечников с селективным забором крови | Латерализация | — | — |
Лечение
При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:
- Основное патогенетическое лечение — антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
- Для снижения уровня АД — Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
- Коррекция гипокалиемии — препараты калия.
Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.
Прогноз
После хирургического лечения альдостеромы у 80% пациентов наблюдается нормализация уровня АД и калия в крови. Артериальная гипертензия может сохраняться при развитии необратимых изменениях в почках и сосудах.
Источник
Фибромускулярная дисплазия, поражающая сосуды почек, проявляется устойчивым к гипотензивным препаратам повышением артериального давленияСиндром Конна (или первичный гиперальдостеронизм) — это приводящий к развитию артериальной гипертензии симптомокомплекс, сопровождающийся повышенной выработкой надпочечниками альдостерона, снижением активности ренина, понижением уровня калия в крови.
Впервые данный синдром, сопровождающийся артериальной гипертензией, гипокалиемией и присутствием аденомы коры надпочечников, был описан в 1955 году американским исследователем Джеромом Конном. Впоследствии он был назван его именем. В ходе исследований данной патологии Конн установил, что после хирургического удаления новообразования коры надпочечников больные прекращают страдать от артериальной гипертензии и показатели их крови стабилизируются без применения медикаментов.
Почему развивается синдром Конна? Как проявляется это заболевание? Как диагностируется и лечится синдром Конна? Ответы на эти вопросы вы получите, прочитав эту статью.
Причины
В большинстве случаев причиной синдрома Конна является аденома надпочечника
Специалисты выделяют три основные причины развития синдрома Конна:
- поражение одного из надпочечников альдостерон-продуцирующей опухолью (аденомой) – новообразование является одиночным (в 70-90% случаев) или множественным (в 10-15% случаев);
- двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников (болезнь Кушинга) – наблюдается редко (за 5 -15 лет обнаруживается у 7-10 человек), выявляется в детском возрасте;
- идиопатический гиперальдостеронизм – причины развития этого состояния пока не выяснены и статистика нуждается в уточнении.
Стоит отметить, что практически всегда (в 92-96% случаев) новообразования, вызывающие развитие синдрома Конна, являются доброкачественными и при своевременном лечении не несут угрозы жизни больного. С годами они могут малигнизироваться. Очень редко обнаруживаются злокачественные продуцирующие альдостерон опухоли яичников или коры надпочечников.
Аденома коры надпочечников является самой частой причиной синдрома Конна. Этот вариант синдрома обнаруживается у 50-60% пациентов. Обычно диаметр новообразования не превышает 3 см, является односторонним и ренин-независимым (то есть секреция альдостерона не зависит от положения тела). В более редких случаях аденома является ренин-зависимой, и при нахождении тела в вертикальном положении продукция альдостерона увеличивается.
В остальных 40-50% случаев синдром Кона провоцируется гиперплазией коры надпочечников или идиопатическим гиперальдостеронизмом. Иногда эта патология развивается вследствие семейного гиперальдостеронизм I и II типа, обусловленного генетическим нарушением. Крайне редко избыточная продукция альдостерона происходит в ненадпочечниковых новообразованиях яичников или почек.
Симптомы
Наблюдающееся при синдроме Конна повышение уровня альдостерона в крови приводит к возникновению следующих проявлений:
- сильная жажда (больной может впивать по 5-6 л жидкости в день);
- обильное выделение мочи с низкой относительной плотностью (до 5-6 л в сутки);
- онемение рук и ног, судороги гортани, мышц кистей и стоп;
- периодические эпизоды удушья;
- выраженные и продолжительные головные боли;
- нарастающая мышечная слабость и быстрая утомляемость;
- изменения глазного дна;
- нарушения сердечного ритма;
- повышение артериального давления (или усугубление уже существующей артериальной гипертензии);
- периферические отеки при синдроме Конна не наблюдаются.
Развивающиеся при синдроме Конна отклонения в работе сердечно сосудистой системы провоцируются снижением активности ренина, понижением уровня калия в крови и задержкой жидкости в организме из-за повышенной реабсорбции натрия. Длительное течение синдрома приводит к значительному повышению артериального давления (до 220 – 260/120 – 140 мм рт. ст.), сопровождающемуся интенсивными головными болями. В дальнейшем из-за дистрофических изменений в миокарде у больного возникают выраженные проявления аритмий и недостаточности кровообращения.
Диагностика
Обнаружение высокого уровня альдостерона в крови — важный шаг на пути к диагнозу
Для выявления синдрома Конна проводятся следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- общие анализы крови и мочи;
- измерение суточного диуреза;
- биохимия крови;
- определение уровня ренина;
- анализ активности ренина плазмы и альдостерона плазмы (АРП и ААП);
- альдостерон-тест (назначается при положительном АРП и ААП);
- УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости;
- ЭКГ;
- сцинтиграфия с 131-I-йодохолестеролом (назначается при выявлении альдостеромы более 5 см в диаметре).
В качестве подтверждающих избыток альдостерона тестов проводятся следующие пробы:
- с натриевой нагрузкой;
- с физиологическим раствором;
- с флудрокортизоном;
- с каптоприлом;
- маршевая проба;
- селективный забор крови из центральных вен надпочечников.
Для исключения ошибок при постановке диагноза выполняется дифференциальная диагностика синдрома Конна со следующими заболеваниями:
- вторичный гиперальдостеронизм;
- псевдоальдостеронизм;
- первичный гиперренизм (или синдром Бартера);
- феохромоцитома;
- нефробластома;
- злокачественное течение гипертонической болезни;
- артериальная гипертензия при приеме гормональных контрацептивов.
Лечение
Основная цель лечения при синдроме Конна направляется на предупреждение последствий, которые могут провоцироваться артериальной гипертензией и низким уровнем калия в крови. Консервативные методики, применяющиеся при этом заболевании, не позволяют радикально справляться с его проявлениями и используются лишь в качестве подготовке больного к предстоящему хирургическому лечению. Кроме этого, медикаментозная терапия в послеоперационном периоде назначается до окончательного устранения артериальной гипертензии, так как нормализация показателей давления происходит примерно через 3-6 месяцев после операции.
Всем пациентам синдромом Конна рекомендуется соблюдение гипонатриевой диеты с понижением количества потребляемой соли (до 2 г в сутки) и ограничением употребления богатых натрием продуктов. Всем пациентам показаны регулярные физические нагрузки, интенсивность которых должна определяться индивидуально в зависимости от общего состояния больного. Людям с ожирением рекомендуется соблюдать диету для стабилизации веса.
В план медикаментозной терапии включают следующие лекарственные препараты:
- калийсберегающие диуретики (Альдактон, Амилорид, Триамтерен, Верошпирон);
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы кальциевых каналов.
Основным способом лечения синдрома Конна является проведение хирургической операции по удалению надпочечника – односторонней адреналэктомии. Эти вмешательства могут выполняться после стабилизации состояния больного (коррекции гипокалиемии, стабилизация уровня артериального давления). Операция может проводиться классическим или лапароскопическим способом.
В редких случаях целесообразно выполнение двухсторонней адреналэктомии. Подобные операции выполняются крайне редко, так как удаление сразу двух надпочечников может приводить к следующим последствиям:
- тромбоэмболии сосудов легких и конечностей;
- нарушение гормонального фона и необходимость продолжительной гормонозаместительной терапии;
- внутренние кровоизлияния во время вмешательства или в послеоперационном периоде;
- нарушения в работе кишечника.
После хирургического лечения пациенту назначается медикаментозная терапия до полной стабилизации показателей крови и артериального давления. Далее всем больным с синдромом Конна рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у специалиста.
Прогноз
Прогноз при синдроме Конна зависит от следующих факторов:
- характер новообразования, провоцирующего избыточную выработку альдостерона;
- современность начала лечения.
После проведения удаления надпочечника снижение показателей артериального давления отмечается почти у всех пациентов. Продолжительное улучшение в состоянии наблюдается почти у 69% прооперированных больных.
К какому врачу обратиться
Основу лечения составляет хирургическое вмешательство в объеме односторонней адреналэктомии (удаления пораженного надпочечника)
Избыточное выделение мочи, появление сильной жажды, головных болей, судорог и повышения артериального давления должно стать поводом для обращения к эндокринологу. После проведения обследования пациента врач может рекомендовать ему консультацию кардиолога и нефролога. После подготовки к хирургическому лечению пациента направляют к хирургу.
Синдром Конна сопровождается повышением уровня альдостерона, снижением активности ренина, гипонатриемией, гипокалиемией и повышением артериального давления. Этот недуг может провоцироваться различными новообразованиями или гиперплазией коры надпочечников. В редких случаях синдром развивается вследствие присутствия в организме других гормонпродуцирующих опухолей. При отсутствии лечения синдром Конна негативно отражается на работе сердечно-сосудистой системы и приводит к стойкой и опасной для жизни артериальной гипертензии. Лечение недуга проводится хирургическим путем и дополняется медикаментозной терапией.
Об альдостероме в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 32:10 мин.):
Источник