Аппендицит с перитонитом код мкб

Рубрика МКБ-10: K35.2

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K35-K38 Болезни аппендикса червеобразного отростка / K35 Острый аппендицит

Определение и общие сведения[править]

Острый аппендицит — воспалительное поражение червеобразного отростка слепой кишки, самое распространённое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3-1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Классификация

Вид острого аппендицита (морфологическая форма):

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

Осложнения:

• перфорация;

• перитонит;

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцессы брюшной полости различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

• забрюшинная флегмона;

• пилефлебит.

Этиология и патогенез[править]

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из полости червеобразного отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, различными новообразованиями. Постоянная секреция слизи в условиях обструкции просвета аппендикса приводит к повышению давления внутри его просвета. Быстрому повышению внутрипросветного давления способствуют малые размеры полости отростка. Застой содержимого червеобразного отростка создаёт условия для развития патогенной бактериальной флоры. По мере возрастания давления развивается ишемия слизистой оболочки отростка. При достижении давления 85 мм рт.ст. развивается тромбоз венул, приток по артериолам при этом сохраняется, внешне это проявляется увеличением в размерах и уплотнением червеобразного отростка. Слизистая оболочка аппендикса истончается, изъязвляется и становится проницаемой для бактерий. В случае продолжающегося роста внутрипросветного давления развивается инфаркт, некроз всех слоёв стенки червеобразного отростка и, как следствие, его перфорация. Содержимое червеобразного отростка, обсеменённое патогенной флорой, служит причиной развития абсцесса либо перитонита при деструктивных формах острого аппендицита. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом a. appendicularis, которая не имеет анастомозов.

Клинические проявления[править]

Несмотря на распространённость, острый аппендицит не всегда прост для диагностики и нередко ставит в затруднение даже опытных хирургов. Острый аппендицит необходимо исключать у каждого пациента с болями в животе. Правильная постановка диагноза во многих случаях зависит от сбора анамнеза.

Боль — основная жалоба пациента при обращении к врачу. Наиболее часто она возникает в ночное время суток либо в предутренние часы. Как правило, боль возникает в эпигастрии либо в околопупочной области, также она может быть и без чёткой локализации — по всему животу. Боль в эпигастральной области может сопровождаться тошнотой и рвотой, которые носят рефлекторный характер. Через несколько часов происходит миграция болей в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Подобное смещение болей весьма характерно для острого аппендицита, однако не следует забывать о возможности прикрытой прободной язвы желудка или ДПК либо острого панкреатита.

У пациентов с острым аппендицитом иногда могут наблюдаться дизурические явления. В случае тазового или ретроцекального расположения червеобразного отростка возможна диарея, однако в большинстве наблюдений у пациентов отсутствует стул в день заболевания и даже могут развиться явления кишечной непроходимости, что у больных без предшествующего хирургического анамнеза может помочь в установлении правильного диагноза.

Острый аппендицит с генерализованным перитонитом: Диагностика[править]

При осмотре пациентов чаще всего выявляют признаки системной воспалительной реакции. Может наблюдаться гипертермия, которая в зависимости от формы острого аппендицита достигает 38,5 °С.

ЧСС также вариабельна и зависит от стадии воспалительного процесса. При гангренозном аппендиците отмечают тахикардию до 120 в минуту, при этом температура тела может быть нормальной или даже сниженной. Такое несоответствие пульса температуре тела на фоне тяжёлого воспалительного процесса носит название симптома «токсических ножниц».

Осмотр живота начинают с перкуссии, при этом может быть выявлен симптом Раздольского — зона гиперстезии в правой подвздошной области. В дальнейшем переходят к пальпации передней брюшной стенки — при этом можно определить ряд феноменов. Симптом Ровзинга — боль, появляемая в правой подвздошной области при толчкообразных движениях, наносимых с левой стороны; симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; симптом Бартомье-Михельсона — усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При деструктивных формах острого аппендицита выявляют признаки раздражения брюшины — напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптом Данфи (усиление болей при кашле), Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при быстром отдёргивании руки после медленного надавливания на брюшную стенку), Воскресенского (симптом «рубашки»).

В случаях ретроцекального расположения воспаленного червеобразного отростка возможен положительный симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги). Для аппендицита в тазовой позиции характерен симптом Коупа (усиление болей при ротации наружу согнутой в коленном суставе правой ноги). Очень важно выполнять влагалищное и ректальное исследования, во время проведения которых можно выявить нависание и болезненность сводов влагалища и передней стенки прямой кишки за счёт наличия в полости малого таза воспалительного экссудата (больной при этом должен лежать на спине!).

При перфоративном аппендиците больные, как правило, отмечают момент, когда произошло прободение стенки аппендикса. При этом боли резко усиливаются, могут приобрести разлитой характер. При осмотре пациента отмечают гипертермию до 39 °С, тахикардию. При пальпации передней брюшной стенки — положительные симптомы раздражения брюшины.

Шкала Альварадо — балльная оценка вероятности острого аппендицита. Впервые была предложена для диагностики острого аппендицита в 1986 г. Она основана на симптомах и лабораторных показателях, каждому из которых присвоены определённые баллы.
При сумме баллов 5-6 острый аппендицит возможен в 40-50%, при сумме 7-8 — вероятен, при 9-10 баллах этот диагноз наиболее вероятен. Ранее данная шкала широко использовалась, но с появлением МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) она отошла на второй план. Ряд исследований доказали преимущество инструментальных методов диагностики перед балльной системой. Тем не менее эта шкала может стать хорошим подспорьем для молодых специалистов в определении показаний к выполнению лучевых методов диагностики.

Лабораторное исследование

В общем анализе крови в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз за счёт увеличения числа нейтрофилов. Лишь у 10% пациентов с острым аппендицитом уровень лейкоцитов остаётся нормальным. Высокий лейкоцитоз (свыше 20х109 г/л) встречается у пациентов с гангренозным либо перфоративным аппендицитом. Следует учитывать, что в течение нескольких часов с момента развития гангрены отростка лейкоцитоза может и не быть (лейкоциты из периферической крови устремляются в очаг деструкции).

Общий анализ мочи неспецифичен, его используют для исключения патологии почек и мочевыводящих путей. Следует отметить, что при остром аппендиците возможна небольшая лейкоцитурия либо микрогематурия в тех случаях, когда воспалённый отросток предлежит к мочеточнику или мочевому пузырю.

Инструментальные методы

В большинстве случаев для правильной постановки диагноза «острый аппендицит» достаточно тщательно собранного анамнеза и данных объективного осмотра пациента, вместе с тем нередко возникают ситуации, когда причина болей в правой подвздошной области остаётся неясной, в таких случаях следует использовать дополнительные методы инструментальной диагностики.

КТ брюшной полости занимает лидирующие позиции в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Чувствительность данного метода достигает 95%. Признаки острого аппендицита можно выявить на любом компьютерном томографе, при этом применение контрастного вещества не требуется. Классическими радиологическими признаками воспалённого червеобразного отростка являются: увеличение его в диаметре больше 7 мм, утолщение стенки аппендикса, по мере развития воспаления можно увидеть утолщённую и отёчную брыжеечку отростка, жидкость в брюшной полости. Кроме того, можно выявить забрюшинную флегмону и абсцессы различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный). В 50% случаев выявляют копролиты, перекрывающие просвет червеобразного отростка.

Вместе с тем использование КТ во всех случаях подозрения на острый аппендицит не оправдано. Не стоит забывать, что в случаях классической картины заболевания дополнительные обследования — это потеря времени, радиационная нагрузка на пациента, а при использовании контрастного вещества возможны аллергические реакции, нефропатия. КТ ценна для проведения дифференциальной диагностики причин абдоминального болевого синдрома. Данный метод визуализации нежелателен у беременных и детей.

УЗИ органов брюшной полости — неинвазивный метод диагностики. Чувствительность данного метода достигает 85%. Он может быть использован у любой категории больных и в том числе как альтернатива КТ. Ультразвуковые признаки острого аппендицита — утолщение и увеличение размеров червеобразного отростка, наличие копролитов в просвете, его ригидность, жидкость в правой подвздошной ямке. С помощью УЗИ можно выявить аппендикулярный инфильтрат и определить его абсцедирование. Также УЗИ ценно для исключения патологии мочевыделительной системы и заболеваний органов малого таза у женщин. Следует помнить, что УЗИ — в достаточно высокой степени операторзависимый метод диагностики, результаты которого полностью зависят от квалификации специалиста, который его выполняет и интерпретирует.

Диагностическая лапароскопия показана в тех случаях, когда диагноз остаётся неясным, несмотря на применение неинвазивных методов. Метод позволяет визуализировать червеобразный отросток, осмотреть органы брюшной полости и малого таза. В случае выявления острого аппендицита возможно выполнение эндоскопического хирургического пособия.

Дифференциальный диагноз[править]

Нередко в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Острый аппендицит с генерализованным перитонитом: Лечение[править]

Лечебная тактика при остром аппендиците в нашей стране общепризнана, она заключается в экстренном хирургическом вмешательстве при любой форме заболевания и большинстве осложнений. Исключение составляет только плотный аппендикулярный инфильтрат. Аппендэктомию предпочтительнее выполнять в условиях общей анестезии. Необходимо профилактическое введение антибиотиков за 30 мин перед операцией. При катаральной и флегмонозной формах аппендицита назначать антибактериальные средства в послеоперационном периоде не следует. У пациентов с гангренозным и перфоративным аппендицитом необходимо проведение антибактериальной терапии, направленной на анаэробную и аэробную микрофлору.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците в настоящее время является операцией выбора. В ряде случаев она служит продолжением диагностического эндоскопического обследования.

В сравнении с традиционным вмешательством у эндохирургического есть ряд преимуществ — малая инвазивность, возможность ранней активизации больных, снижение числа раневых осложнений, меньший стационарный период, быстрые сроки реабилитации пациента. Тем не менее существует ряд ограничений, которые не позволяют использовать данное вмешательство у всех без исключения пациентов с острым аппендицитом. Во-первых, не каждый стационар в достаточной степени оснащён необходимым оборудованием. Во-вторых, возможно наличие у пациента сопутствующей патологии, которая может препятствовать использованию напряжённого карбоксиперитонеума (хотя существует возможность обойти это препятствие, используя некоторые методические приёмы и различные способы лифтинга). В-третьих, хирург может реально встретиться с техническими трудностями при массивном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, а также выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки. И наконец, у хирурга может отсутствовать опыт подобных операций. Последние два обстоятельства могут стать причиной конверсии, с накоплением опыта клиники и хирургов частота конверсии значимо снижается. Тем не менее «открытая» аппендэктомия всегда должна оставаться в арсенале экстренной хирургии.

«Открытая» аппендэктомия. Доступ выполняют в правой подвздошной ямке косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы без пересечения разводят по ходу волокон. После вскрытия брюшины и визуализации отростка его выводят в рану, убеждаются в характере его изменений и выполняют антеградную аппендэктомию. Лигируют брыжеечку отростка, при этом необходимо убедиться, что в узел попала собственная артерия червеобразного отростка. Основание отростка после пережатия зажимом перевязывают быстро рассасывающейся нитью. Вслед за этим культю червеобразного отростка, предварительно обработанную спиртом, погружают с помощью кисетного и Z-образного швов.

При необходимости (ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение отростка, выраженный спаечный процесс) выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом первым этапом между лигатурами пересекают червеобразный отросток у основания. Обработка и погружение культи идентичны таковым при обычной аппендэктомии. После этого выделяют тело и верхушку червеобразного отростка, по частям перевязывая брыжеечку отростка.

При выявлении катаральных изменений отростка необходимо предварительно выполнить ревизию полости малого таза и тонкой кишки и, убедившись в отсутствии другой острой абдоминальной патологии, выполнить аппендэктомию.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Перфорация червеобразного отростка и разлитой гнойный перитонит — наиболее частые и опасные осложнения острого аппендицита. Раннее оперативное вмешательство направлено на предотвращение именно этих жизнеугрожающих патологических состояний.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В образовании инфильтрата принимают участие слепая кишка, петли тонкой кишки, большой сальник и париетальная брюшина. Аппендикулярный инфильтрат — своего рода защитная реакция организма, направленная на ограничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Чаще всего он возникает при флегмонозном аппендиците, но иногда в его центре располагается аппендикс, который подвергся полной деструкции.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата проявляется на 4-5-й день от начала заболевания. Самостоятельные боли в животе, как правило, стихают, но сохраняются субфебрилитет, болезненность при пальпации правой подвздошной области, где определяется плотное, умеренно болезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, выявляют умеренный лейкоцитоз. Это осложнение острого аппендицита следует дифференцировать от опухоли слепой кишки. В диагностике используют УЗИ и КТ. В процессе консервативного лечения с помощью повторного УЗИ может быть оценена динамика воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может либо рассосаться, либо нагноиться (абсцедировать). При плотном инфильтрате показано консервативное лечение. Назначают антибактериальную терапию, щадящую диету, ограничивают физическую активность. Если инфильтрат рассосался, больному рекомендуют аппендэктомию в плановом порядке через 6-8 нед. Перед операцией с целью дообследования необходимо выполнение колоноскопии либо ирригоскопии с целью исключения рака толстой кишки, а также УЗИ и КТ органов брюшной полости. Возможны как лапароскопическая, так и «открытая» аппендэктомия.

При обнаружении во время операции, выполняемой по поводу острого аппендицита, рыхлого инфильтрата, его разъединяют. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования разрушать не следует, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. В настоящее время в такой ситуации от введения тампонов в брюшную полость отказались. В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата он нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]