Апаллический синдром и вегетативное состояние

Апаллический синдром впервые описан в 1940 году Эрнстом Кречмером. Термин «стойкое вегетативное состояние» введен в 1972 году шотландским хирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом.

Ранее назывался персистирующим вегетативным состоянием (PVS).

Сейчас называется синдром бессознательного бодрствования (UWS). Характеризуется серьезным повреждением головного мозга, когда кортикальные части отсоединены от ствола. Другой синдром инволюции – блокировки, который совершенно противоположен апаллическому.

Синдром представляет собой расстройство сознания, при котором люди с тяжелым повреждением головного мозга находятся в состоянии частичного возбуждения, а не истинной осведомленности.

Симптомы, признаки

Большинство пациентов с апаллическим синдромом не реагируют на внешние раздражители, их состояние связано с различными уровнями сознания. Некоторый уровень сознания означает, что человек все еще может реагировать на стимуляцию. Пациенты часто открывают глаза в ответ на кормление, способны глотать.

Церебральная кортикальная функция (общение, мышление, целенаправленное движение) теряется. Функции ствола мозга (дыхание, поддержание кровообращения, стабильность гемодинамики) сохраняются.

Не когнитивные функции верхней части ствола мозга, такие как открытие глаз, случайные вокализации (плач, смех), поддержание нормального режима сна, спонтанные нецеленаправленные движения часто остаются неизменными.

Глаза могут находиться в относительно фиксированном положении, или отслеживать движущиеся объекты, двигаться несвязно (несинхронизировано). Они могут испытывать циклы сна, бодрствования или быть в состоянии хронического бодрствования.

Иногда демонстрируют некоторые виды поведения, такие как скрежетание зубами, глотание, улыбка, проливание слез, ворчание, стон, крик без какого-либо видимого внешнего раздражителя.

Люди, страдающие апаллическим синдромом, редко пользуются каким-либо оборудованием для поддержания жизни, кроме питательной трубки, потому что ствол мозга, центр вегетативных функций (частота сердечных сокращений, ритм, дыхание, желудочно-кишечная деятельность), относительно не повреждён.

Это не значит, что пострадавший способен реагировать. На самом деле корковая часть мозга мертва. Они не могут воспринимать окружающее.

Причины

Существует три основных причины апаллического синдрома, PVS (стойкого вегетативного состояния):

Острая черепно-мозговая травма.
Нетравматическая: нейродегенеративное расстройство, нарушение обмена веществ головного мозга.
Выраженная врожденная патология центральной нервной системы.

Медицинские книги (Lippincott, Williams и Wilkins. (2007) описывают несколько потенциальных причин:

Бактериальная, вирусная, грибковая инфекция, включая менингит;
Повышенное внутричерепное давление, опухоль, абсцесс;
Сосудистое давление, которое вызывает внутричерепное кровоизлияние или инсульт;
Гипоксическая ишемическая травма (гипотония, остановка сердца, аритмия, утопление)
Токсины: уремия, этанол, атропин, опиаты, свинец, коллоидное серебро;
Травма: сотрясение мозга, ушиб;
Приступ, как неконвульсивный статус эпилептического, постконвульсивного состояния (постиктальное состояние);
Электролитный дисбаланс, который включает гипонатриемию, гипернатриемию, гипомагниемию, гипогликемию, гипергликемию, гиперкальциемию, гипокальциемию;
Постинфекционные: острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM);
Эндокринные нарушения: надпочечниковая недостаточность, заболевания щитовидной железы;
Дегенеративные, метаболические заболевания, включая нарушения цикла мочевины, синдром Рейе, митохондриальные заболевания;
Системная инфекция, сепсис;
Печеночная энцефалопатия.

не активный мозг

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние – когда человек не спит, но не проявляет никаких признаков осознания. После выздоровления от коматозного состояния характеризуется возвращением возбуждения без признаков осознания.

Кома – состояние, при котором не хватает как осознанности, так и бодрствования. Отсутствие осознанности определяется только отсутствием реакции на окружающую среду, а не отсутствием сознания, которое обнаруживают с помощью поведенческих мер.

Человек в вегетативном состоянии открывает глаза, просыпается и засыпает через регулярные промежутки времени, имеет основные рефлексы, такие как мигание, когда поражен громким шумом, или отвод руки, когда ее сильно сжимают.

Однако, человек в вегетативном состоянии не показывает каких-либо значимых реакций, таких как следование за объектом глазами, реагирование на голоса. Не проявляет ни эмоций, ни когнитивных функций. Не реагируют на звук, голод, боль. Пациенты не могут подчиняться устным командам и не имеют местных двигательных реакций. Могут стать шумными, беспокойными, гипермобильными.

Одна из наиболее сложных задач, состоит в том, чтобы дифференцировать апаллический синдром от состояний минимального сознания (MCS).

Если человек находится в вегетативном состоянии длительное время, это:

продолжающееся состояние – когда прошло более четырех недель;
постоянное вегетативное состояние – прошло более шести месяцев, если вызвано нетравматической причиной, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой;

Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но не невозможно.

Стойкое вегетативное состояние

Стойкое вегетативное состояние – стандартное использование (за исключением Великобритании) для медицинского диагноза, сделанного после многочисленных неврологических и других тестов. Означает, что из-за обширного и необратимого повреждения головного мозга пациент вряд ли когда-либо достигнет функций выше. Диагноз не означает, что врач прогнозирует улучшение как невозможное.

стимуляция мозга

Диагностика

Объективная оценка остаточной когнитивной функции может быть чрезвычайно трудной, так как двигательные реакции минимальны, непоследовательны, трудны для документирования. Или могут быть необнаружимы, потому что когнитивный вывод невозможен.

Ряд исследований продемонстрировали важную роль функциональной нейровизуализации.для выявления остаточной когнитивной функции. Эта технология позволяет по-новому взглянуть на деятельность мозга у пациентов с серьезными повреждениями.

Такие исследования особенно полезны, когда есть сомнения в точности диагноза, возможности того, что остаточная когнитивная функция осталась необнаруженной.

Ошибочные диагнозы

Статистический ошибочный диагноз является распространенным явлением. Некоторые случаи апаллического синдрома бывают ошибочным диагнозом людей, находящихся в невыявленном минимально сознательном состоянии. Точные диагностические критерии минимально сознательного состояния сформулированы только в 2002 году.

Лечение

Тщательная постоянная оценка состояния с использованием эмпирически проверенных инструментов (пересмотренной шкалы восстановления комы) необходима для измерения признаков прогресса, улучшения или ухудшения. Пациенты с апаллическим синдромом нуждаются в постоянном наблюдении, помощи при кормлении, гигиене, физиотерапии (чтобы предотвратить язвы, тромбы в ногах).

В настоящее время не существует лечения апаллического синдрома, которое удовлетворяло бы критериям эффективности доказательной медицины. Существует несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории:

Фармакологические.
Хирургия.
Физиотерапия.
Различные методы стимуляции.

Фармакологическая терапия в основном использует активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты, метилфенидат. Сообщалось о смешанных результатах с использованием дофаминергических препаратов – амантадин, бромокриптин, стимуляторов, таких как декстроамфетамин.

Хирургические методы – глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности процедур.

Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыкальную, музыкально-кинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие, кортикальную стимуляцию.

Поддерживающее лечение

Лечение не может обеспечить восстановление из состояния нарушенного сознания. Поддерживающее используется, чтобы получить наилучшие шансы естественного улучшения. Поддерживающая терапия включает:

обеспечение питания через трубку;
регулярные перемещения, чтобы не возникали пролежни;
мягкая тренировка суставов, чтобы они не напрягались;
сохранение кожи чистой;
управление кишечником, мочевым пузырем – например, использование катетера для дренирования;
поддержание зубов, рта в чистоте;
установления функциональной коммуникации, взаимодействия с окружающей средой, когда возможно (прослушивание музыки, просмотр телевизора, показ фотографий, слушание разговора членов семьи);

Сенсорная стимуляция:

визуальная – показ фотографий друзей, семьи, любимого фильма;
слуховая – речь близких, проигрывание любимой песни;
обонятельная (запахи) – цветы в комнате, распыление любимых духов;
кинестетическая (прикосновение) – держать за руку, поглаживать кожу разными тканями.

Золпидем

Имеются ограниченные доказательства того, что снотворное лекарство золпидем оказывает эффект. Результаты немногих научных исследований, которые были опубликованы, об эффективности золпидема, противоречивы.

Восстановление

Многие люди самопроизвольно выходят из вегетативного состояния в течение нескольких недель. Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга и возраста пациента. У более молодых вероятность выздоровления выше, чем у пожилых.

Отчет 1994 года показал, что из тех, кто находился в вегетативном состоянии через месяц после травмы, 54% пришли в сознание через год, 28% умерли, 18% находились в вегетативном состоянии. Для нетравматических причин только 14% восстановили сознание за один год, 47% умерли, 39% оставались вегетативными.

Пациенты, которые стали вегетативными через шесть месяцев после первоначального события, с гораздо меньшей вероятностью приходили в сознание через год после события, чем в случае тех, которые были вегетативными через один месяц.

Через год шансы на то, что пациент с апаллическим синдромом придет в сознание, очень малы. Большинство приходящих в себя, испытывают значительную инвалидность. Реабилитация способствует выздоровлению, но многие никогда не достигают такой степени, что могут позаботиться о себе.

Существует два аспекта восстановления: восстановление сознания, восстановление функции. Восстановление сознания подтверждается надежными доказательствами осознания себя и окружающей среды, последовательными добровольными поведенческими реакциями на зрительные, слуховые стимулы, взаимодействие с другими.

Восстановление функции характеризуется коммуникацией, способностью к обучению, выполнению адаптивных задач, мобильностью, заботой о себе, участием в развлекательных или профессиональных мероприятиях.

Приход к сознанию может происходить без функционального восстановления, но функциональное восстановление не может происходить без восстановления сознания.

Смотрите видео – история девочки после апаллического синдрома

Прогноз, перспективы восстановления

В настоящее время нет способа вылечить пациентов вообще. Предлагается паллиативная терапия. Они могут жить месяцами, с хорошим уходом много лет, затем, обычно умирают.

Основными причинами смерти являются инфекции или нарушение сердечного ритма. Чем моложе человек, тем выше вероятность некоторого развития. Улучшения приводят, в лучшем случае, к органическому психосиндрому.

Многие пациенты спонтанно выходят из апаллического синдрома в течение нескольких недель. Некоторые люди постепенно улучшаются, тогда как другие годами находятся в состоянии ослабленного сознания. Многие люди никогда не приходят в сознание.

Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга, возраста. У молодых пациентов шансы на выздоровление выше, чем у пожилых. Взрослые имеют вероятность 50%, дети – 60%, на восстановление сознания первые 6 месяцев при черепно-мозговой травме.

Для других причин скорость восстановления падает на протяжении первого года. После этого периода шансы на то, что человек восстановит сознание, очень низки. Чем дольше находится в состоянии, тем более серьезной бывает возникшая инвалидность.

Некоторые пациенты, которые вошли в вегетативное состояние, продолжают восстанавливать степень осознания (Минимально сознательное состояние). Есть единичные случаи, когда люди возвращаются в сознание через несколько лет.

Известные случаи

Otto Warmbier's Otto Warmbier’s

Санни фон Бюлов- прожила почти 28 лет в стойком вегетативном состоянии до самой смерти.
Густаво Серати- аргентинский певец-композитор, продюсер, умерший после четырех лет в коме.
Причард Колон- Пуэрто-Рико, бывший профессиональный боксер и обладатель золотой медали, который провел годы в вегетативном состоянии после боя.
Eluana Englaro- итальянка из Лекко, чья жизнь закончилась после судебного разбирательства после 17 лет в вегетативном состоянии.
Лия Ли- ребенок хмонг, который провел 26 лет в вегетативном состоянии и стал героем книги 1997 года Анны Фадиман.
Элейн Эспозито- американский ребенок, девочка, провела 37 лет в коме.

По Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Леон-Каррион J, Sannita WG, Сазбон L, Шмутжард E , фон Вайлд KR, Земан A, Dolce G; Европейская целевая группа по расстройствам сознания

Понравилась статья? Поделись с друзьями:

Источник

Вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта

вегетативное состояние, апаллический синдром, малого сознания insultu-net.ru

Вегетативное состояние (или алпалический синдром) после инсульта– это симптомокомплекс, включающий грубые расстройства функций коры полушарий головного мозга (КПГМ), а также отсутствие деятельности психического и познавательного характера с сохранением чередования циклов сна и бодрствования, наличием дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Следует различать:

Персистирующее вегетативное состояние – когда с момента наступления инсульта прошло от одного до трех месяцев как пациент находится в таком положении,

Хроническое вегетативное состояние – более трех месяцев после инсульта.

Еще с начала прошлого века ученые Розенблатт и Кретчмер стали описывать подобный синдром, говоря о неосознавании пациентами окружающей обстановки, но наличии у них элементарных вегетативных функций, к примеру, глотания, а также инстинктов – жевания и сосания.

В связи с совершенствованием методов оказания реанимационно-анестезиологической помощи и длительным поддержанием витальных функций, число лиц с апаллическим синдромом неуклонно растет, составляя в развитых странах три-четыре случая на сто тысяч населения.

В Америке на поддержание жизни таким пациентам ежегодно расходуется около пяти миллиардов долларов. АС развивается почти у 10% больных, которые находятся в коме по нетравматическим причинам, в том числе и при инсульте.

[tip]АС начинает развиваться при обширном поражении коры полушарий или белого вещества головного мозга, либо повреждении путей, связывающих кору и стволовые отделы мозга между собой как при острых (например, инсульте или травматических воздействиях), так и при хронических дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера)[/tip]

Следует отметить, что в странах запада предпочитают использовать термин «персистирующее вегетативное состояние» (ПВС), а в странах Европы, в том числе и у нас, – «апаллический синдром».

Причины

состояние малого сознания, вегетативное состояние, апаллический синдром insultu-net.ru

когда не полностью восстанавливается функция коры после остановки сердечной деятельности;
при опухолях;
при различных интоксикациях как эндогенного, так и экзогенного характера;
на фоне ограниченного выброса крови из левого желудочка при обширном инфаркте миокарда или кардиомиопатиях, когда вследствие недостаточного кровоснабжения отделов ГМ, начинает нарастать ишемическая энцефалопатия;
при наличии недостаточной функции дыхательной системы (массивная пневмония, развитие множественных ателектазов в легких, повышение давления в малом круге кровообращения, болезни, поражающие периферические нервы и мышцы), когда невозможно полноценное обогащение кислородом мозговой ткани, весьма к нему чувствительной;
перенесенные тяжелые черепно-мозговые травмы
при деменции в терминальной стадии.

Симптомы и клинические проявления

АС зачастую называют состоянием малого сознания или бодрствующей комой, поскольку для него характерно:

наличие так называемой «бодрствующей» комы, когда пациент находится в лежачем положении, у него открыты и устремлены вдаль глаза, однако взор не фиксируется, не определяются движения слежения глазными яблоками, отсутствуют сознательные движения конечностей, речевая функция и реакции эмоционального характера;
нарушения в цикле сна-бодрствования;
появление тотальных движений всех конечностей и туловища хаотичного характера при воздействии болевого раздражителя;
наличие патологических поз, характеризующихся повышением мышечного тонуса (гипертонуса) в ногах с их сгибанием или разгибанием;
выявление положительных окуловестибулярных (реакция глаз в ответ на введение в наружный слуховой проход холодной воды при неповрежденной барабанной перепонке) и позных (попытки восстановить нарушенную позу путем перераспределения мышечного тонуса) рефлексов;
наличие выраженных рефлексов орального автоматизма: нижнечелюстного (при постукивании предметом по подбородку, когда слегка приоткрыт рот, начинают сокращаться жевательные мышцы, вызывая смыкание челюсти); хоботкового (при постукивании предметом возле верхней губы возникает вытягивание губ в виде «поцелуйного» движения); ладонно-подбородочного (если штрихами нанести раздражения по большому пальцу со стороны ладони, подбородочная мышца начнет сокращаться) и т.д.
симптомы вегетативной дисрегуляции с отсутствием выраженных расстройств дыхания и гемодинамики (небольшие скачки артериального давления и пульса);

Очень важно уметь отличить вегетативное состояние от сопора или комы, послесудорожных состояний, бессудорожного эпилептического статуса, метаболической энцефалопатии, феномена «запертого человека», возникающего при инфаркте моста, психогенной кататонии.

Лечение

При ВС нельзя с уверенностью сказать, сможет ли конкретный пациент выйти из него и через какое время это произойдет. Однако доказано, что с ходом времени после наступления состояния малого сознания шансы на возвращение к нормальному состоянию значительно снижаются.

Для максимального продления жизнедеятельности пациента необходимо осуществлять поддерживающее лечение в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (РАО):

осуществлять контроль за адекватной дыхательной деятельностью путем интубации трахеи (введения в ее просвет специальной трубки) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
следить за обменными процессами организма за счет осуществления парентерального (внутривенного) или зондового (введение в желудок через нос или рот специальной трубки) питания;
корректировать водно-электролитный, кислотно-основный баланс и микроциркуляцию путем проведения инфузионной терапии (внутривенное введение специальных растворов коллоидного и кристаллоидного типов);
нормализовать внутреннюю среду организма (гомеостаз), а также осмотический состав крови;
применять ноотропные и сосудистые препараты, позволяющие улучшить церебральный кровоток;
с целью профилактики инфекционных осложнений, в особенности гипостатической пневмонии, причем у лиц пожилого возраста, вводить антибактериальные препараты широкого спектра действия в сочетании с противогрибковыми средствами);
проводить антикоагулянтную (противосвертывающую) терапию низкомолекулярными гепаринами (фрагмин) с целью избежать тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легочной артерии, способной привести к летальному исходу;
осуществлять постоянный гигенический уход за кожным покровом и слизистыми оболочками пациента с протиранием их антисептическими растворами;
производить своевременную смену нательного и постельного белья по мере их загрязнения;
менять положение тела пациента каждые час-два или использовать специальные надувные матрасы с целью избежать образования пролежней.

Прогноз выхода

вегетативное состояние апаллический синдром малого сознания прогноз Вегетативное состояние в реанимации.

Предположить возможное восстановление сознания и функциональной активности можно лишь учитывая степень повреждения мозговых структур, возраст и сопутствующую патологию пациента, длительность коматозного состояния.

Установлено, что находящиеся в персистирующем вегетативном состоянии лица до 35 лет, способны частично из него выйти, однако процесс является медленным (лишь через шесть месяцев после возникшего случая инсульта).

При хронической форме ВС шансы на нормальную жизнь крайне низкие. Принято считать, что целый год состояния малого сознания для лиц среднего возраста делает прогноз неблагоприятным, а для людей после 50 лет – уже и через полгода.

Автор текста: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

Вы можете меня отблагодарить за статью, подписавшись на канал о неврологии и нейрореабилитации. Спасибо!

Про автора

Источник