Антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме

АГ — не только симптом МС, но и одно из важнейших звеньев в цепи патогенеза данного заболевания наряду с гиперинсулинемией. 

Согласно «Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ», разработанным экспертами ВНОК (2004 г.), целевой уровень АД для всех категорий пациентов не должен превышать 140/90 мм рт. ст. 

При обнаружении у пациента сахарного диабета целевые значения АД снижают до 130/80 мм рт.ст. Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению препаратов тех или иных классов антигипертензивных лекарственных средств. 

Мочегонные препараты 

Основной механизм развития АГ при МС — гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Именно поэтому мочегонные препараты — один из основных классов антигипертензивных средств, назначаемых при данной патологии. 

К сожалению, при несомненном преимуществе мочегонных средств приём этих препаратов приводит к развитию гипокалиемии, нарушению углеводного, липидного и пуринового обмена, а также вызывает снижение потенции. 

Согласно результатам клинических наблюдений, все тиазидные диуретики в той иди иной мере ухудшают углеводный обмен, особенно при назначении больших доз препаратов или наличии у пациентов наследственной предрасположенности к сахарному диабету. При их применении регистрируют (натощак) повышение глюкозы и гликированного Нb, ухудшение толерантности к глюкозе; диагностируют клинические симптомы сахарного диабета и некетонемической гиперосмолярной комы. Помимо неблагоприятного воздействия на углеводный обмен, они могут негативно влиять на липидный обмен, при этом обнаруживают увеличение содержания общего ХС и ТГ в сыворотке крови.

Петлевые диуретики (футосемид, этакриновая кислота и некоторые другие) также могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.

Влияние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен недостаточно изучено, в настоящее время точные сведения о неблагоприятном метаболическом действии этих лекарственных средств отсутствуют. Однако данные мочегонные препараты следует назначать очень осторожно всем пациентам, страдающим сахарным диабетом, вследствие риска возникновения гиперкалиемии.

При проведении исследований Российской многоцентровой программы «МИНОТАВР» с участием 619 больных, страдающих МС и АГ, использовали индапамид (ипдапамид-ретард, арифон-ретард). Этот препарат не только эффективно снижает уровень АД, но и улучшает показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. Обнаруженные (в ходе исследований с участием больных МС) положительные метаболические эффекты индапамида-ретард, наряду с антигипертензивным и известными из литературных источников выраженными кардиопротективным и нефропротективным действиями, способствуют выбору именно этого препарата (из группы мочегонных средств) для лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена. 

Зачастую возникает необходимость в назначении тиазидных или петлевых диуретиков пациентам, страдающим МС и сахарным диабетом 2-го типа. Вышеназванные диуретики назначают в сочетании с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина для устранения побочных метаболических эффектов.

β-адреноблокаторы 

Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения β-блокаторов для нормализации повышенного АД у данной категории пациентов. 

Неселективные β-блокаторы оказывают неблагоприятное действие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, при назначении больших доз селективных β1-блокаторов они утрачивают свою селективность, а их антагонизм направлен и в отношении β2-адренорецепторов. Такие β-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к развитию гипергликемии или даже гипергликемической комы, блокируя β-адренорецепторы поджелудочной железы и таким образом тормозя высвобождение инсулина. Неселективные β-блокаторы вызывают повышение атерогенности (побочное влияние на липидный обмен). 

В последние годы были созданы высокоселективные β1-блокаторы — практически не оказывающие побочных действий, поэтому их без ограничений применяют для лечения пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена. В настоящее время используют такие высокоселективные β1-блокаторы, как бисопролол, метопролола сукцинат (форма замедленного действия) и некоторые другие препараты. 

Блокаторы кальциевых каналов 

Для реализации гипотензивного эффекта назначают антагонисты кальция пролонгированного действия. Как показали проведённые рандомизированные исследования, антагонисты кальция пролонгированного действия обладают гипотензивными свойствами и полностью безопасны. 

Ингибиторы АПФ 

При лечении АГ у пациентов, страдающих МС, применяют ингибиторы АПФ, обладающие метаболически нейтральными и органопротективными свойствами. Преимущество ингибиторов АПФ — нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Как показали результаты крыпных многоцентровых исследований ASCOT и HOPE, при назначении ингибиторов АПФ уменьшается заболеваемость сахарным диабетом. Кроме того, некоторые представители этого класса лекарственных веществ, например периндоприл, благодаря своим свойствам липофильности и высокой аффинности к АПФ плазмы крови и тканей, снижают инсулинорезистентность. В ходе проведения исследований установили, что применение периндоприла (наряду с антигипертензивным действием) вызывает понижение чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшение показателей углеводного и липидного обмена у больных МС и сахарным диабетом 2-го типа. Использование периндоприла приводит к уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению микроциркуляции в сосудах головного мозга. 

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 

Механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов ангиотензина II первого типа заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II первого типа. Считают, что именно такое воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему позволяет достичь наиболее специфичной и поэтому полной её блокады. 

Антагонисты рецепторов ангиотензина не влияют на брадикининовую систему (отличие от ингибиторов АПФ) и поэтому не вызывают развития таких побочных эффектов, как сухой кашель и ангионевротический отёк (возникают вследствие повышения концентрации брадикинина в сыворотке крови). 

Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина — угнетение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (как и у ингибиторов АПФ), поэтому показания и противопоказания к применению этих двух групп препаратов одинаковы.

Антагонисты рецепторов ангиотензина обладают выраженным нефропротективиым эффектом. У больных сахарным диабетом 2-го типа при их назначении происходит улучшение функций и гемодинамики почек, а также снижение протеинурии; они не действуют на липидный обмен. 

Некоторые липофильные антагонисты рецепторов ангиотензина обладают дополнительным свойством — улучшают чувствительность тканей к инсулину, интенсифицируют углеводный и липидный обмен за счёт агонистического действия на рецепторы РРAR-гамма. К таким препаратам относят телмисартан и ирбесартан. Как показали исследования ALPIN, назначение кандесартана пациентам с АГ по сравнению с терапией атенололом (β-адреноблокатор) реже вызывает развитие МС и сахарного диабета. Согласно исследованиям LIFE, VALUE и CHARM, применение антагонистов рецепторов ангиотензина снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа. 

Комбинированная антигипертензивная терапия 

Пациентам, страдающим МС и сахарным диабетом 2-го типа, сразу после установления у них повышенного АД назначают комбинированную антигипертензивную терапию. Применение такими пациентами только одного антигипертензивного средства не позволяет достичь желаемого результата. Это обусловлено особенностями течения АГ — «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. 

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, назначаемых пациентам с МС: 

Следует отметить, что пациентам с МС и сахарным диабетом 2-го типа (из всех вышеперечисленных комбинаций) предпочтительнее назначать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина в сочетании с антагонистами кальция, так как эти препараты оказывают неибольшее влиятие на состояние углеводного и липидного обмена. Как показали исследования ASCOT, одновременный приём периндоприла и амлодипина предотвращает развитие сахарного диабета в 30% случаев. В то же время пациентам, страдающим АГ и метаболическими нарушениями, по возможности следует избегать использования β-блокаторов в сочетании с диуретиками, за исключением небиволола или карведилола в комбинации с индаламидом. Комбинация β-блокаторов и диуретиков негативно влияет на обмен глюкозы и липидов. 

Наиболее популярная и патогенетически обоснованная комбинация препаратов для лечения больных МС — диуретики и ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ способны в той или иной степени нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов. Для лечения больных МС используют фиксированную форму — нолипрел, — сочетающую ингибитор АПФ периндоприл и метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик индапамид. 

Информация для пациента (краткие рекомендации) 

Пациент должен знать, что избыточная масса тела, особенно с отложением жира в области живота и внутренних органов (висцеральное ожирение), представляет повышенную опасность, так как в дальнейшем приводит к развитию АГ, атеросклероза, ИБС, ИМ и мозговых инсультов. Ожирение — хроническая патология обмена веществ, — как любое другое хроническое заболевание, требует проведение лечебных мероприятий на протяжении всей жизни. Наиболее физиологичным методом лечения считают рационализацию питания. 

Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только пациенты, страдающие ожирением, но и лица, имеющие наследственную предрасположенность к ожирению, сахарному диабету, АГ и атеросклерозу. Тогда правильное питание будет служить средством профилактики развития этих заболеваний. 

Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Отказ от пищи — неприемлемый способ лечения ожирения. При голодании глюкоза — основной источник энергии — не поступает в клетки, поэтому они переходят на альтернативный источник питания (жиры). В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных ЖК, а их избыток расщепляется с образованием кетоновых тел. 

Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса, не имеют смысла. Практически каждый человек с избыточным весом испытал на себе эффект быстрого возвращения (или ещё большего увеличения) веса после окончания программы быстрого похудания. Точно так же при прекращении строгой диеты вес вновь увеличивается слишком быстро, не говоря уже о трудности соблюдения таких диет, постоянном чувстве голода и плохом настроении пациентов. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, так как это лишь способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, более быстрой прибавке веса после возвращения пациента к привычному для него режиму питания. Пациентам необходимо в первую очередь изменить стереотип питания. 

С большой осторожностью и недоверием нужно относиться к «чудо-таблеткам», рекламируемым в средствах массовой информации знаменитыми артистами и неквалифицированными врачами. Каждый добросовестный врач, эндокринолог или диетолог, легко опровергнет обещания рекламы и предоставит информацию о возможном вреде «таблеток для похудания».

Прогноз

При своевременном обнаружении и лечении заболевания прогноз МС благоприятный. Воздействуя только на один из метаболизмов образования МС, можно добиться заметного улучшения состояния за счет компенсации изменений в других звеньях патогенеза. Например, снижение веса приводит к снижению АД и нормализации метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия, наряду с компенсацией углеводного обмена, вызывает снижение АД и улучшение показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия, помимо основного действия, нередко нормализует показатели углеводного и липидного обмена, снижает резистентность тканей к инсулину. Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы МС, знания основных и дополнительных механизмов действия лекарственных препаратов, используемых при лечении. 

Отсутствие лечения и контроля массы тела, АД и показателей метаболизма углеводов и липидов неминуемо приведёт к развитию таких осложнений МС, как атеросклероз, ИБС, острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращении и сахарный диабет 2-го типа.

Опубликовал Константин Моканов