Антифосфолипидный синдром по мкб 10

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Краткое описание

Антифосфолипидный синдром — клинико — лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно — сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточненное

Статистические данные. Частота — 30–60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС — АТ) в общей популяции — 2–4%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — женский.

Причины

Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС — АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС — АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA — DR4, HLA — DR7, HLA — DRw53.

Патогенез. АФС — АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b2 — гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).

Классификация

• Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким — либо заболеванием, способным вызвать образование АФС — АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.

• Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).

• Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Рецидивирующий тромбоз •• Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда — Киари, ТЭЛА) •• Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты •• Рецидивирующие спонтанные аборты •• Внутриутробная гибель плода • Эклампсия • Хорея • Гематологические нарушения •• Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) •• Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом •• Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) • Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга • Артериальная гипертензия •• Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС •• Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты • Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА • Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности • Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) • Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) • Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.

Диагностика

Лабораторные данные • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода • Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) • Ложноположительная реакция фон Вассермана • Наличие АНАТ (50% случаев) • Тромбоцитопения • Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.

Инструментальные данные • КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости • ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).

Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)

Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.

Клинические критерии

1. Сосудистый тромбоз.

• Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер — ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

2. Акушерская патология.

(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или

(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.

(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.

Лабораторные критерии

1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b2 — гликопротеин — зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.

2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.

(а) Удлинение фосфолипид — зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).

(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.

(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).

Дифференциальная диагностика • ДВС — синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС — АТ в крови • Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС — АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС — АТ и каких — либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс — отрицательная анемия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС — АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.

Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.

Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.

Лекарственное лечение • Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5–5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС • Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза •• Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ •• Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует • Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют • Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут • ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс — терапии) для лечения катастрофического АФС • Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2–3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) • В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2–2 г/кг/сут в течение 4–5 дней).

Особенности у беременных • Непрямые антикоагулянты противопоказаны! • Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут • Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10–12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) •• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2–3 р/сут •• низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут • В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1–2 дня • В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.

Осложнения • Поражения ЦНС: инсульты, деменция • Поражение почек: почечная недостаточность • ИМ (чаще у мужчин) • Гангрена дистальных отделов конечностей.

Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.

Синоним • Синдром Хьюджа • Синдром антикардиолипиновых АТ.

Сокращение. АФС — АТ — антифосфолипидные АТ.

МКБ-10 • D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое

Антифосфолипидный синдром (АФС)– это патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся образованием аутоантител к фосфолипид-связывающим протеинам. Клинически заболевание проявляется рецидивирующими тромбозами, невынашиванием беременности, ретикулярной асфиксией (сетчатым ливедо).

Незначительное повышение уровней антител к фосфолипидам может регистрироваться примерно у 2-4% здоровых людей. При этом небольшое повышение уровня антител не сопровождается развитием клинической картины АФС.

Антифосфолипидный синдром чаще всего встречается у женщин от 20 до 40 лет. Реже АФС регистрируют у мужчин (в 5 раз реже, чем у женщин). Также заболевание может поражать новорожденных детей.

Код антифосфолипидного синдрома по МКБ 10 – D68.8 (группа – другие тромбофилии).

Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)

Под диагнозом АФС подразумевают комплекс нарушений, связанных с аутоиммунными реакциями на фосфолипидные структуры, содержащиеся в клеточных мембранах.

Точные причины развития синдрома неизвестны. Транзиторное возрастание уровней антител может отмечаться на фоне инфекционных заболеваний (гепатиты, ВИЧ, мононуклеоз, малярия).

Генетическая предрасположенность отмечается у носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53, а также у родственников лиц, больных АФС.

Также высокие титры антител к фосфолипидам могут отмечаться на фоне ревматоидных артритов, болезни Шегрена, узелковых периартериитов, тромбоцитопеническх пурпур.

Отмечают и наличие связи АФС с СКВ (системная красная волчанка). Примерно у 5-10% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в течение 10 лет развивается СКВ. В тоже время, у 3-50% больных СКВ в течение 10 лет развивается АФС.

Патогенез развития антифосфолипидного синдрома

По структуре и степени иммуногенности фосфолипиды разделяют на:

• «нейтральные» — эта группа включает фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин;
• «отрицательно заряженные» — группа кардиолипина, фосфатидилсерина, фосфатидилинозитола.

К основным антителам, которые вступают в патологические реакции с «нейтральными» и «отрицательно заряженными» фосфолипидами, относят:

• волчаночные антикоагулянты;
• антитела к кардиолипину;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды.

При взаимодействии антител с фосфолипидами, входящими с состав клеточных мембран эндотелиальных клеток сосудов, тромбоцитарных клеток, нейтрофилов и т.д., развиваются нарушения гемостаза, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови и развитием множественных тромбов.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

К основным признакам антифосфолипидного синдрома относят:

• множественные капиллярные, венозные и артериальные тромбозы (наиболее типичными проявлениями АФС являются рецидивирующие венозные тромбозы, поражающие глубокие вены голени, воротную печеночную вену, вены сетчатки);
• повторные эпизоды ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• синдром Бадда-Киари;
• недостаточность надпочечников;
• ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки;
• поражение ЦНС (рецидивирующие мигренозные приступы, прогрессирующая деменциея, нейросенсорная тугоухость и т.д.);
• поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия);
• острая почечная недостаточность;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• инфаркт селезенки;
• сетчатое ливедо (ретикулярная асфиксия относится к одному из наиболее показательных симптомов АФС).

У беременных женщин антифосфолипидный синдром приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, тяжелым гестозам (преэклампсии и эклампсии), внутриутробной гибели плода, преждевременным родам.

Анализы на антифосфолипидный симптом

Диагностика АФС направлена на выявление клинических и лабораторных критериев заболевания.

Для лабораторной диагностики АФС используют тесты на выявление специфичных для антифосфолипидного синдрома антител (антифосфолипидных антител):

• волчаночного антикоагулянта;
• антител к кардиолипину;
• антител к В2-гликопротеину класса IgG и IgM.

Также необходимо проведение:

• общего анализа крови (выявляется тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов);
• коагулограммы (АЧТВ, ТВ, ПТВ, ПВ, МНО).

Для выставления диагноза АФС требуется выявление минимум 1 клинического и               1 лабораторного критерия антифосфолипидного синдрома.

При этом, диагноз не может быть выставлен в случае, если:

• лабораторные или клинические критерии регистрируются у пациента менее 12 недель;
• между появлением критериев прошло более 5 лет.

Также важно исключить другие типы коагулопатий, приводящих к повышенному тромбообразованию.

Что относят к клиническим критериям антифосфолипидного синдрома?

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома:

• Сосудистые тромбозы. Требуется наличие у пациента одного или более эпизодов артериальных, венозных или капиллярных тромбозов сосудов любой локализации (исключение составляют тромбозы подкожных вен, не являющиеся диагностическим критерием АФС). При этом, тромбоз должен быть объективно подтвержден при помощи допплеровского исследования (исключение составляют поверхностные тромбозы). Также при проведении гистопатологического подтверждения тромбозов должны отсутствовать значимые признаки воспаления сосудистого эндотелия.
• Патологии беременности:
• 1 и более случаев внутриутробной гибели нормально развивающегося плода после 10 недель гестации (при этом, необходимо документированное подтверждение УЗИ, что плод развивался нормально).
• 1 и более случаев возникновения преждевременных родов (нормальный плод до 34-й недели гестации) на фоне выраженных гестозов беременности (преэклампсия, эклампсия, тяжелая плацентарная недостаточность).
• 3 и более спонтанных абортов до 10-й недели гестации (при условии отсутствия патологий развития плода, анатомических дефектов матки, гормональных патологий и нарушений, хромосомных нарушений у отца ребенка или у матери).

Какие существуют диагностические лабораторные критерии?

К лабораторным критериям, позволяющим выявить АФС относят:

1. Выявление антител к кардиолипину (аКЛ) IgG и/или IgM- изотипы в сыворотках крови. При этом титры иммуноглобулинов должны быть средними или высокими. Повышенные титры должны выявляться не менее 2 раз за последние два месяца (для выявления иммуноглобулинов применяют иммуноферментный метод — ИФА).
2. Определение волчаночного антикоагулянта (люпус-антикоагулянта) в плазме больного. При этом, люпус антиген должен определяться в 2 и более тестах, а интервал между исследованиями должен составлять не менее 12 недель.

Кроме скринингового исследования (АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), каолиновое время свертывания) должны проводиться:

• подтверждающие коагуляционные тесты;
• определение ТВ (тромбиновое время) для исключения гепариновых эффектов в исследуемом образце.

3. Наличие антител к бета-2-гликопротену (B2-GPI) IgG или IgM-изотипов в сыворотке крови. При этом титры антител должны быть средними или высокими, а также определяться не менее 2 раз с интервалом между тестами более 12 недель. Для определения антител к бета-2-гликопротеину применяют метод ИФА.

Антифосфолипидный синдром: рекомендации и лечение

Основная цель при лечении АФС – это профилактика тромбоэмболических осложнений и рецидивов тромбозов. Заниматься лечением АФС должен ревматолог и гематолог.

Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендовано избегать травм, отказаться от занятий опасными и травматичными видами спорта, избегать длительных авиаперелетов, оказаться от курения и злоупотребления спиртными напитками.

Женщинам с антифосфолипдным синдромом следует отказаться от приема оральных контрацептивов.

Лечение и профилактика АФС непрямыми (варфарин) и прямыми (гепарин) антикоагулянтами, а также антиагрегантами (аспирин) проводится под лабораторным контролем показателей гемостаза.

По показаниям может проводиться плазмаферез, переливание препаратов свежезамороженных препаратов плазмы, назначение глюкокортикоидов, иммуноглобулинов.

Прогноз при антифосфолипидном синдроме

При своевременном начале лечения и грамотной профилактике рецидивов тромбозов, прогноз благоприятный.

Неблагоприятный прогноз чаще всего отмечается у пациентов с АФС на фоне СКВ, тромбоцитопений, стойких артериальных гипертензий, а также у лиц, у которых быстро нарастают титры антител к кардиолипину.