Аномалия киммерле и синдром позвоночной артерии
V1 — первый сегмент – от места отхождения артерии до впадения в канал поперечных отростков на уровне С5 или С6 позвонков (превертебральный или проксимальный участок артерии);
V2 — второй сегмент – в канале отверстий поперечных отростков от C5 – С6 до второго шейного позвонка;
V3 — третий сегмент – субокципитальный сегмент – от места выхода артерии из отверстия поперечного отростка второго шейного позвонка до вхождения в полость черепа (до прободения шейно-затылочной мембраны); выйдя из отверстия поперечного отростка атланта, артерия поворачивает на дорзальную сторону боковой массы атланта и располагается в горизонтальной борозде на задней дуге C1. В этом месте позвоночная артерия отклоняется вперед вверх и медиально, прободает атланто-окципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа между подъязычным нервом и первым шейным корешком;
V4 — четвертый сегмент – интракраниальный сегмент – от места прободения артерией атлантоокципитальной мембраны до слияния с противоположной позвоночной артерией и формирования основной артерии.
Среди этиологических факторов поражения позвоночной артерии следует учитывать наряду с шейным остеохондрозом такие факторы, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулиты разного генеза, шейно-черепная травма, аномалии развития артерий и позвоночника. Рассмотрим влияние на позвоночную артерию (и связанное с этим влиянием нарушение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне) такой аномалии строения первого шейного позвонка (атланта), как аномалия Киммерли.
читайте также пост: Аномалия Киммерле (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В литературе имеется целый ряд публикаций, в которых рассматривается воздействие на позвоночную артерию в области костного канала, образованного обызвествленным участком атланто-окципитальной мембраны над бороздкой позвоночной артерии на атласе (аномалия Киммерли).
Аномалия Киммерли – наличие полностью или частично замкнутого костного канала на месте борозды позвоночной артерии на тыльной стороне боковой массы атланта, вследствие образования над ней костного мостика.
Дифференцируется два варианта аномалии Киммерли.
(1) ponticulus posterior atlantis (мостик над артерией между суставным отростком и задней дугой атланта);
(2) ponticulus lateralis atlantis (мостик между суставным и реберно-поперечным отростком атланта).
Мостик бывает полным и неполным. В норме позвоночная артерия, выйдя из реберно-поперечного отростка атланта, огибает сзади боковую массу атланта (верхний суставной отросток) атланта и оказывается в одноименной борозде на верхней поверхности задней дуги атланта перед прободением атлантоокципиталоьной мембраны. Костная борозда позвоночной артерии широкая, но мелкая. Она не препятствует подвижности артерии при движениях. При наличии аномального костного мостика над артерией создаются условия для ограничения ее подвижности, особенно при экстензии головы. В связи с этим будет уместным ознакомится с данными, предоставленными Я.Ю. Попелянским.
Попелянский Я.Ю. («Ортопедическая неврология (вертеброневрология)», 2003): «Перед входом в череп, там, где артерия прилежит к капсуле бокового атланто-аксиального сустава, она деформируется не часто. Видимо, грает роль «петля безопасности», обеспечивающая хорошую мобильность артерии. Латеральнее же, там, где горизонтальный участок артерии лежит в борозде дуги атланта, отношения другие. В тех случаях, когда здесь вместо борозды образуется костный канал аномалия Киммерле, артерия в значительной степени утрачивает мобильность, что может обусловить недостаточность кровообращения. Видимо, поэтому у больных с аномалией Киммерле и вертеброгенной патологией синдром позвоночной артерии, по данным А.Я. Попелянского (1981), встречался в 82%, а среди больных без аномалий Киммерле лишь в 32%. Декомпенсация наступала в среднем у половины больных после травм, включая и травмы плеча. Автор описывает нарушение сознания при боковой флексионной травме по хлыстовому механизму в кранио-вертебральной области в момент падения на плечо или локоть. При такой травматизации горизонтального участка относительно фиксированной позвоночной артерии и может возникнуть ишемия мозга с потерей сознания и последующей церебральной дисциркуляцией, ригидностью мышц и болями в подзатылочной области.»
В случае аномалии Киммерле стенки позвоночной артерии в той или иной степени могут сдавливаться окружающей их костной тканью (в особенности – при повышении артериального давления, интенсивной нагрузке и так далее). При этом возможно развитие полной клинической картины синдрома позвоночной артерии с симптомами обусловленными вегетативно-ирритативными периваскулярными симпатическими механизмами и ишемическими механизмами, вследствие меньшего поступления артериальной крови в виллизиев круг, что и приводит к дефициту кровоснабжения головного мозга (подробное изложение клиники синдрома позвоночной артерии не входит в цели данной статьи).
!!! Но следует предостеречь от гипердиагностики значения аномалии Киммерли в развитии синдрома позвоночной артерии. Несмотря на то, что эта аномалия встречается достаточно часто: от 12 – 15,5 до 30% людей (по данным разных авторов), при этом статистически достоверной функциональной зависимости между вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и наличием аномалии Киммерли не установлено.
По данным И.Р. Шмидт: «За 40 лет работы в крупной неврологической клинике и в процессе консультативной работы мы не встречали ни одного случая компрессии позвоночной артерии в аномальном костном канале, который обозначается как аномалия Киммерли».
По данным А.Я. Попелянского (1981) (Попелянский Я.Ю. «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)»; 2003): «… лишь у каждого четвертого с аномалией Кимерле при использовании рео- и ангиографии удается установить связь вертебробазилярной сосудистой недостаточности с данной аномалией. Имеют значение дополнительные факторы: уплотнение артериальной стенки, импульсация из близрасположенных патологических очагов и пр.»
Источник: статья «Вертебробазилярная недостаточность, обусловленная костными аномалиями краниовертебрального перехода» А.А. Луцик, А.И. Пеганов, В.В. Казанцев, И.К. Раткин; Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна (журнал «Хирургия позвоночника» №4, 2016):
«… В отдельном обсуждении нуждаются аномалии Киммерле (аномальные кольца на задней дуге атланта). Они могут ограничивать подвижность петли позвоночной артерии в месте формирования аномального кольца на задней дуге атланта и быть причиной возникновения вертебробазилярной недостаточности. В литературе последних лет появилось много работ, в которых утверждается клиническая значимость распространенной аномалии Киммерле. Некоторые авторы диагностировали ее у 37 — 80 % обследованных. Описаны случаи критического снижения вертебробазилярного кровоснабжения с формированием пятнистой ишемии ствола головного мозга. Это подтверждается результатами ангиографических исследований с изменением положения головы и МРТ. Два клинических наблюдения ишемического инсульта у больных с аномалией Киммерле описали С.Ф. Барсуков и соавт. (1991). Наши клинические наблюдения с ангиографической и интраоперационной верификацией показали, что аномалия Киммерле сопровождается вертебробазилярной недостаточностью редко (в 5,5 %), только при присоединении периартериальной рубцовой удавки в области аномального кольца. Таким образом, в большинстве случаев аномалия Киммерле не вызывает вертебробазилярной ишемической недостаточности и может протекать бессимптомно [перейти к статье]».
!!! Таким образом, аномалия Киммерли приобретает клиническую значимость в связи с присоединением других неблагоприятных факторов: утраты эластичности сосудистой стенки, поражение атеросклерозом или васкулитом, периартериального рубцового процесса, наличия других аномалий краниовертебральной области, несоответствия ширины артерии и величины отверстия в костном канале, наличия шейного остеохондроза, спондилоартроза, наличия импульсации из близко расположенных патологических очагов и др.
В связи с этим, во всех случаях вертебробазилярной недостаточности необходимо определить насколько данная аномалия оказывает влияние на мозговой кровоток и какой вклад в данную недостаточность вносят дополнительные факторы (рассмотренные выше), то есть необходимо провести дифференциальный диагноз актуального уровня поражения позвоночной артерии (в том числе и на уровне существующей аномалии Киммерли). Данное дифференцирование не всегда может быть проведено лишь на основании анализа клинических данных и результатов обзорной рентгенографии или нейрофизиологических методов исследования. С целью установления критического участка (или участков) в системе гемодинамического обеспечения кровообращения в вертебробазилярном бассейне необходимо провести ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, транскраниальную допплерографию в комплексе с МРТ головного мозга в ангиографическом режиме, в некоторых случаях проводят искусственное контрастирование артерий (вертебральная ангиография). Тем более, эти дополнительные методы исследования особенно актуальны, если консервативное лечение не эффективно и планируется хирургическое вмешательство.
Принципы лечения. Лечение аномалии Киммерле начинают при наличии клинических или инструментальных признаков нарушения кровоснабжения головного мозга. В большинстве случаев достаточно медикаментозных методов и лечебно-охранительного режима. Применяют ноотропные препараты, сосудистую терапию, антиаксидантную терапию, нейротрофические и нейропротективные препараты. Также применяют препараты улучшающие микроциркуляцию. Запрещены около- и запредельные повороты головы. Рекомендуется избегать ударов головой и шеей, стоек на голове, форсированных физических нагрузок и др. При наличии показаний к проведению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника не следует расценивать аномалию Киммерле как противопоказание для лечения этим методом, но требуется осторожность при выполнении массажа и мануальной терапии при аномалии Кимерли. Оперативные методы лечения аномалии Киммерле на сегодняшний день не имеют широкого распространения. Наличие аномалии Киммерле не является абсолютным показанием к оперативному лечению, так как во многих случаях происходит не прямое сдавление позвоночной артерии, а лишь раздражение ее симпатического сплетения. Хирургическая реваскуляризация V3 сегмента позвоночной артерии, как правило, показана при декомпенсированном течении вертебробазилярной недостаточности и отсутствии адекватного коллатерального кровообращения.
о синдроме позвоночной артерии вы можете прочитать здесь
читайте также пост: Аномалия Киммерле (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
в случае ухудшения состояния при имеющейся аномалии Киммерли, следует немедленно обратиться к врачу
Источник
Первый шейный позвонок (с1) называют атлантом, так как он на себе держит голову человека. Его строение отличается от других частей позвоночного столба. Если между одной из дужек и суставной поверхностью вырастает еще одна перемычка, то образуется костное кольцо. В нем находится позвоночная артерия и нерв, идущий к затылку.
При их сдавлении возникает дефицит кровотока, что проявляется неустойчивостью походки, головокружением, приступами внезапной слабости. Операция проводится только в тяжелых случаях, показана консервативная терапия.
Классификация
В зависимости от того, как расположена дополнительная костная перемычка, патология развития может быть полной или частичной, располагаться ближе или дальше от срединной линии.
Полная и неполная
Полная аномалия возникает, если дужка образует замкнутое костное кольцо, а при неполной она выглядит как дугообразный вырост, но отверстие остается незамкнутым.
Медиальная и латеральная
Если суставной отросток атланта соединен перемычкой с задней дужкой, то диагностируется медиальная аномалия Киммерли, а при латеральном патологическом образовании костный вырост идет от отростка атланта до поперечной дуги.
Рекомендуем прочитать статью о боли в сердце при глубоком вдохе. Из нее вы узнаете о причинах возникновения болевых ощущений, обращении к врачу и методах диагностики.
А здесь подробнее об отличии болей в сердце от невралгии.
Аномалия Киммерли С1 как одна из самых распространенных форм
Эта патология строения позвоночника не может считаться заболеванием. Она представляет собой врожденное нарушение соединения черепа и позвоночника. Имеются статистические данные о том, что такая форма атланта бывает у трети людей, большинство из которых не догадываются о ее существовании.
Примерно у четверти, имеющих такую особенность развития костной системы, возникает сдавление артерии в костном кольце. В этом случае развивается синдром Киммерли с характерными признаками недостатка поступления крови в задние отделы мозга.
Клинические проявления синдрома позвоночной артерии разнообразны – от небольшого головокружения до тяжелой формы, которая может завершиться инсультом.
Когда патология становится опасной
Позвоночные артерии отвечают за питание большой области головного мозга. Они проходят через каналы в отростках шейного отдела позвоночника и идут в глубину черепа. Ветви, которые отходят от этих артерий, формируют бассейн, названный вертебробазилярным. К нему относятся:
- верхняя часть спинного мозга,
- мозговой ствол,
- мозжечковая зона,
- задние структуры мозга.
Синдром Киммерли может возникнуть по двум причинам. Это может быть при механическом давлении костной перемычки на нервное сплетение, расположенное вокруг позвоночной артерии. От нормального функционирования этих нейронов зависит регуляция сосудистого тонуса. Второй вариант – передавливание самой артерии и понижение питания головного мозга.
Причины развития угрожающих изменений
Существует ряд факторов, способствующих преобразованию аномалии строения в патологическое состояние. Наиболее распространенными из них являются:
- атеросклеротические изменения артерий шеи и головы;
- воспалительный процесс артериальной стенки (васкулит);
- остеохондроз;
- артериальная гипертония;
- сосудистые мальформации (патологическое строение сосудов);
- травматическое повреждение спинного или головного мозга, шейной части позвоночного столба.
Атеросклероз как причина развития аномалии Киммерли
Симптомы аномалии Киммерли
Проявления, характерные для аномалии при патологическом варианте течения, связаны с тем, что из-за спазма или сжатия позвоночной артерии нарушается питание задней области головного мозга, стволовой части и мозжечковой зоны.
Это сопровождается такими признаками:
- ощущение шума, шипения в ушах;
- появление точек или вспышек перед глазами;
- внезапная кратковременная потеря зрения при поворотах головы;
- шаткость при ходьбе, головокружение, усиливающиеся при движении шеей;
- потеря сознания при перенапряжении шейных мышц;
- внезапная слабость в мышцах с падением.
Смотрите на видео об аномалии Киммерли, причинах и симптомах:
Осложнения без лечения
Однажды возникнув, синдром позвоночной артерии без правильной терапии прогрессирует. Пациенты утрачивают трудоспособность из-за частых приступов головокружения, перепадов давления, нарушения сна, повышенной тревожности и раздражительности.
Их беспокоит почти постоянная головная боль и головокружение, сопровождающиеся тошнотой и рвотными позывами.
Для тяжелого течения синдрома Киммерли типичны такие осложнения:
- дрожание рук и ног,
- некоординированные движения глаз,
- потеря чувствительности и двигательной функции в одной или всех конечностях,
- транзиторные атаки ишемии,
- инсульт.
Методы диагностики
Обнаружить дополнительную дугу на первом шейном позвоночнике не составляет труда. Она хорошо видна на рентгенограмме шейного отдела позвоночника. Инструментальные исследования назначаются для дифференциальной диагностики. То есть перед врачом стоит задача определить, насколько аномалия Киммерли имеет отношение к основным неврологическим симптомам.
Рентгенограмма при аномалии Киммерли
Для определения причины шума в ушах рекомендуется пройти консультацию отоларинголога, исследование остроты слуха. При этом потребуется исключить воспаление среднего уха, неврит. При выраженном головокружении проводится вестибулометрия.
Другими причинами ишемии головного мозга могут быть:
- тромбоз сосудов;
- сосудистая мальформация, аневризма;
- сдавление артерии опухолевым или кистозным образованием, абсцессом.
Для уточнения диагноза может понадобиться ангиография, УЗИ сосудов шеи с допплерографией, МРТ, дуплексное сканирование.
Лечение аномалии Киммерли
Если обнаружено аномальное строение атланта, а клинических проявлений нет, то пациентам рекомендуется соблюдать меры профилактики развития синдрома позвоночной артерии. Они заключаются в следующем:
- Нужно избегать резких и усиленных физических нагрузок. Запрещено кувыркаться, выполнять стойку на голове, нельзя заниматься видами спорта, где не исключаются удары головой (бокс, борьба, баскетбол).
- При прохождении лечебного массажа медицинский работник должен быть уведомлен о наличии этой особенности у пациента.
- Для профилактики сужения артерий следует отказаться от курения, жирной животной пищи, отрегулировать артериальное давление и вес тела.
Консервативная терапия
Неоперативный вариант лечения используется в большинстве случаев. Его целями являются:
- снижение интенсивности основных симптомов,
- предупреждение прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения,
- укрепление мышц для поддержки шейного отдела позвоночника,
- восстановление нормального тонуса сосудов.
Воротник Шанца при лечении аномалии Киммерли
Для того, чтобы это осуществить, назначается комплексная терапия. Она состоит из:
- медикаментов,
- массажа с расслабляющими техниками,
- лечебной гимнастики,
- физиотерапевтических методов воздействия (электрофорез на шейно-воротниковую зону, магнитотерапия),
- использование фиксирующего воротника Шанца,
- нетрадиционных методик – гирудотерапии, иглоукалывания.
Лекарственная терапия проводится по нескольким направлениям:
- сосудорасширяющие средства – Стугерон, Виноксин, Кавинтон;
- ангиопротекторы – Танакан, Цикло-3-форт;
- улучшающие микроциркуляцию – Трентал, Вазобрал, Компламин;
- стимуляторы обменных процессов – Актовегин, Милдронат;
- ноотропные средства – Пирацетам, Энцефабол, Пикамилон.
Операция и ее особенности
Хирургическое вмешательство показано только при значительном сдавлении артерии и нервного ствола. При таком состоянии отмечается выраженная неврологическая симптоматика из-за отсутствия обходных путей для кровоснабжения мозга. В ходе операции дополнительная дуга удаляется, а артерия и нервный ствол освобождаются из костного кольца.
После операции обязательным условием является ношение воротника Шанса на протяжении месяца. Пациентам назначаются сосудистая терапия и контрольные исследования через 2 недели и месяц, в дальнейшем на протяжении года они должны наблюдаться невропатологом.
У подавляющего большинства исчезает головная боль и приступы головокружения после проведенного лечения.
Берут ли в армию
Наличие дополнительной дуги первого шейного позвонка само по себе не считается поводом для отсрочки призывнику. Если нет симптомов, таких как эпизоды потери сознания, головокружение, неустойчивость походки, то человек считается здоровым. При наличии клинических проявлений дается время на обследование в отделении неврологии.
В дальнейшем, по результатам, полученным при помощи инструментальных методов диагностики, медкомиссия определяет степень годности к воинской службе.
Рекомендуем прочитать статью об острой боли в сердце. Из нее вы узнаете о возможных причинах внезапной острой боли, проведении диагностики и необходимости вызова скорой медицинской помощи.
А здесь подробнее об артериовенозной мальформации.
Аномалия Киммерли может быть особенностью строения первого шейного позвонка и не давать клинических симптомов. При сдавлении позвоночной артерии в костном кольце возникает ишемия тканей головного мозга. Больных беспокоит головная боль, головокружение и неустойчивость при ходьбе. Эти проявления усиливаются при повороте или наклоне головы. Для лечения чаще всего рекомендуются медикаменты, массаж и лечебная гимнастика.
Источник