Анкета скрининга синдрома апноэ во сне

Легейда И.В., Бузунов Р.В., Сидоренко Б.А., Ликов В.Ф., Алехин М.Н., Тельнова О.Д., Анцерева А.О.

ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ, 143083, Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

Распространенность апноэ сна различного генеза (синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром центрального апноэ сна – дыхание Чейна-Стокса) составляет около 5-7% в общей взрослой популяции и достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре [1,2]. У кардиологических больных распространенность апноэ сна еще выше. При сочетании ИБС и сердечной недостаточности II-IV функционального класса по классификации NYHAона достигает 71% [3]. У пациентов с системной артериальной гипертензией этот показатель варьирует от 40 до 60% [4]а для рефрактерных форм гипертонической болезни распространенность апноэ сна достигает 83%  [5]. Нарушения ритма сердца сочетаются с нарушениями дыхания во сне с частотой до 74%, из которых 43% приходится на СОАC [6]. Зарубежные авторы отмечают также достоверное увеличение рисков сердечно-сосудистых осложнений в 3-4 раза у лиц с нелеченным СОАС [2].Таким образом, пациенты с кардиологической патологией находятся в группе риска по наличию нарушений дыхания во сне и требуют пристального внимания и более тщательного обследования с целью выявления апноэ сна.

В настоящее время для диагностики нарушений дыхания во сне используются дорогостоящие и трудоемкие методики, такие как полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. Эти методы далеко не всегда доступны в учреждениях практического здравоохранения.В то же время по данным зарубежных источников ночная компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия (МКП) является эффективным скрининговым методом выявления нарушений насыщения артериальной крови кислородом, характерных для апноэ сна. Достаточный уровень чувствительности и специфичности МКП [7,8] позволяет применять этот метод у кардиологических больных, где высока претестовая вероятность наличия апноэ сна [3-5].

При этом в доступной отечественной литературе отсутствуют работы,  в которых бы проводился сплошной скрининг пациентов кардиологических отделений стационаров с использованием МКП с целью диагностики апноэ сна.

В связи с этим, нами было проведено исследование с целью изучения распространенности апноэ сна у пациентов кардиологического отделения стационара. Оценивалась также техническая возможность применения МКП для массового скрининга апноэ сна в условиях практического здравоохранения.

Материалы и методы

Протокол исследования предполагал сплошное проведение МКП во время ночного сна у всех пациентов, поступивших в стационарное кардиологическое отделение ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ в течение двух месяцев (с 14 марта по 14 мая 2011 года).

Для исследования параметров сатурации во время сна использовался компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPOmedical, Израиль). В данном типе пульсоксиметров применяется рефракционная технология, которая минимизирует количество двигательных артефактов и обеспечивает получение данных сатурации вне зависимости от патологических изменений ногтевой пластинки. Дискретность регистрации сигнала составляла 1 раз в 2 сек. Таким образом, за 8 часов исследования в память прибора записывалось 14400 измерений, что позволяло с высокой точностью анализировать тренд сатурации во время сна.

Днем компьютерный пульсоксиметр выдавался пациенту на руки и он получал инструкции по его установке. Вечером перед сном пациент самостоятельно устанавливал пульсоксиметрический датчик на палец и закреплял прибор на запястье. Прибор автоматически включался после установки датчика и выключался при снятии датчика утром. Пациент заполнял дневник сна.

На следующий день прибор подсоединялся к компьютеру, данные считывались и автоматически обрабатывались. Проводился анализ кривой сатурации, определялось количество значимых эпизодов десатурации (снижение на 3% и более), характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, подсчитывалось их количество в час – индекс десатураций. В задачи данного исследования не входила точная дифференцировка обструктивного и центрального апноэ, так как МКП позволяет с достаточной степенью достоверности лишь предположить наличие апноэ/гипопноэ, но не позволяет точно дифференцировать их генез.

Результаты

Непосредственное назначение и проведение МКП, а также считывание данных и подготовка отчета исследования обеспечивалось силами двух клинических ординаторов. Обучение и подготовка пациента к исследованию занимала не более 15 минут, считывание данных и подготовка отчета – не более 10 минут. Таким образом, трудозатраты персонала на проведение исследования были вполне сопоставимы с регистрацией и расшифровкой обычной ЭКГ.

От проведения обследования отказались 5 человек, 5 пациентов находились в стационаре менее 3 дней и у них организационно не представлялось возможным провести исследование, по техническим причинам исследование не получилось у 2 человек, еще 2 человека были исключены из исследования, так как длительность записи составила менее 5 часов. Таким образом, в дальнейший анализ включены 125 человек, что составило 89,9% от всех пациентов, поступивших в отделение за изучаемый период.

Среди исследуемых было 59 (47,2%) мужчин и 66 (52,8 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 72,5±13,9 лет (от 32 до 89 лет). Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 29,1±4,7.

В таблице 1 приведено распределение пациентов по основным диагнозам.

Таблица 1. Распределение пациентов по основным диагнозам

В таблице 2 приведены все выявленные у пациентов нозологии, при которых отмечается увеличение частоты апноэ сна.

Таблица 2. Перечень всех выявленных у пациентов соматических диагнозов, при которых отмечается увеличение частоты апноэ сна

Анализ данных в таблицах 1 и 2 показал, что у 120 (96%) пациентов имелся по меньшей мере один соматический диагноз, при котором отмечается увеличение частоты апноэ сна,  у 65 (52%) пациентов – два или более. Таким образом, было показано, что практически у всех поступивших в отделение пациентов целесообразно проводить скрининг апноэ сна.

Распределение пациентов по величине индекса десатураций представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по индексу десатураций

Анализ таблицы 3 показывает, что 72% пациентов имели индекс десатураций > 5, что указывало на вероятность наличия у них апноэ сна обструктивного или центрального генеза. При этом у 36% пациентов индекс десатураций был > 15, что соответствовало среднетяжелой форме апноэ сна. И только у 28% пациентов не было патологических изменений на кривой ночной сатурации. Таким образом, больше трети обследованных пациентов кардиологического профиля имеют высокую вероятность наличия клинически значимых среднетяжелых форм апноэ сна различного генеза, что подтверждается работами зарубежных авторов [2-6].

Обсуждение

У пациентов кардиологического профиля отмечается высокая частота различных форм апноэ сна [1, 4-6]. При этом частота СОАС превышает частоту дыхания Чейна-Стокса и только у пациентов с сердечной недостаточностью распространенность обоих типов нарушения дыхания во сне сопоставима [3].  С учетом необходимости скринирования большого числа кардиологических пациентов на предмет апноэ сна, необходимо искать пути для внедрения простых, но достаточно информативных методов диагностики. Одним из таких методов является МКП. Было показано, что ночная МКП позволяет идентифицировать пациентов с клинически значимым СОАС, особенно, при комбинации данных МКП с анамнезом и симптомами заболевания. При этом обследование пациентов группы риска по СОАС обеспечивает высокую предсказательная ценность положительного результата МКП [10] . А кардиологические пациенты представляют собой именно такую популяцию с высоким риском развития СОАС.

При одновременном проведении полисомнографии (ПСГ) и МКП было показано, что если брать за пороговое значение индекс десатураций ≥15 (при величине десатураций ≥3%), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ ≥20 по данным ПСГ составили 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении индекса десатураций ≥15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности констатировать у пациента среднетяжелую форму СОАС [11]. Из вышеизложенного следует, что при проведении скрининга с использованием МКП может быть пропущен только каждый 10 пациент со среднетяжелой формой СОАС. Это является существенным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда пациенты с СОАС в кардиологическом отделении в большинстве своем остаются недиагностированными и нелеченными.

Парадоксальность ситуации заключается в том, что по современным отечественным стандартам кардиологическое отделение не обязано проводить диагностику и лечение синдрома обструктивного апноэ сна, хотя, как показало наше исследование, практически все пациенты имеют факторы риска по апноэ сна в целом и по СОАС в частности. Например, в нашем исследовании из 125 пациентов диагноз артериальной гипертонии был установлен у 104 (83,2%). Если предположить распространенность СОАС в популяции гипертоников равную 40% [5], то по меньшей мере у 41 пациента имелся СОАС. Более того, у пациентов с рефрактерной к лечению тремя и более препаратами артериальной гипертонией вероятность СОАС возрастает до 83% [5]. В связи с этим Объединенный Национальный комитет США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД в своем докладе JNC7 еще в 2003 г. на первое место среди всех вторичных артериальных гипертензий вынес апноэ сна [12]. Стоит упомянуть и о приказе Минздравсоцразвития №4 от 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», в котором фигурирует полисомнография, как необходимый метод уточнения генеза вторичной артериальной гипертензии. Но в стандартах стационарной помощи больным артериальной гипертонией, утвержденным Минздравсоцразвития РФ, каких-либо методов обследования на предмет выявления СОАС не предусмотрено. Аналогичная ситуация складывается и со стандартами по диагностике и лечению других сердечно-сосудистых заболеваний, при которых имеется высокий риск СОАС. На этом основании врачи не могут проводить адекватное обследование пациентов на предмет выявления апноэ сна, так как это будет формально нарушением стандартов и чрезмерным использованием ресурсов с последующими санкциями от страховых компаний.

Заключение

Полученные указывают на то, что у подавляющего большинства пациентов кардиологического отделения имеются коморбидные состояния, при которых высока вероятность апноэ сна. Соответственно,  практически у всех этих пациентов требуется проведение скрининговых исследований на предмет выявления нарушений дыхания во сне. Применение МКП позволило провести сплошное обследование пациентов кардиологического отделения стационара на предмет выявления нарушений дыхания во сне при минимальных затратах человеческих и финансовых ресурсов. У 36% пациентов выявлены нарушения сатурации во сне, характерные для средне-тяжелых форм апноэ сна. Таким образом, МКП может с успехом применяться с целью первичного скрининга апноэ сна. В стандарты ведения пациентов в кардиологическом отделении стационара необходимо включить методы диагностики и лечения апноэ сна.

Список литературы

1. Lindberg, E.; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000; 4: 411–433.
2. Marin, J.M., Carrizo, S.J., Vicente, E., Agusti, A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005; 365:1046-53.
3. Schulz, R.; A. Blau, A.; Borgel, J. Sleep apnoea in heart failure. Eur. Respir. J. 2007; 29: 1201–1205.
4. Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep apnea-related cardiovascular disease. Med Klin (Munich). 2000 101(4).-pp.321-7 r.
5. Logan, AG; Perlikowski, SM; Mente, A; et al. . High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension . J. Hypertens. . 2001; 19: 2271—2277 r.
6. Bitter, T; Langer, C; Vogt, J; Lange, M; Horstkotte, D; Oldenburg, O. Sleep-disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function. Dtsch Arztebl Int. 2009. 106(10):164-70 r.
7. Gyulay, S; Olson, LG; Hensley, MJ; et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:50-53.
8. Epstein, LJ; Dorlac, GR . Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest.- 1998.-Vol.113.-P.97-103.
9. Series, F; Marc, I; Cormier, Y; La Forge, J. . Utility of nocturnal home oximetry for case finding in patients with suspected sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern Med 1993;119:449-53.
10. Gyulay S., Olson L.G., Hensley M.J. et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:50—53.
11. Nakamata M., Kubota Y., Sakai K. et al The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi 2003;12:401—405.
12. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.

Для контактов: Легейда Ирина Витальевна

143083, Московская обл., Одинцовский р-н, санатория «Барвиха»

Раб. (495) 635-69-07, моб. 8-903-963-53-34, e-mail irinalegeyda@yandex.ru