Анаплазмоз код по мкб 10
Гранулоцитарный анаплазмоз – это инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи. Основными симптомами являются длительная лихорадка с выраженными общеинтоксикационными проявлениями. Гораздо реже наблюдаются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, кашель, миалгии и кожные высыпания. Диагностика анаплазмоза осуществляется методами ПЦР и темнопольной микроскопии окрашенных мазков крови для выявления возбудителя, с помощью ИФА определяют антитела. Лечение включает этиотропные антибактериальные препараты, патогенетические, симптоматические средства.
Общие сведения
Гранулоцитарный анаплазмоз человека является болезнью, передаваемой клещами. Анаплазмы были открыты английским ветеринаром Тейлером в 1910 году, заболевание впервые описано врачом Бэккеном в 1991 году (США). Инфекция распространена в Великобритании, Швеции, США, Канаде. В России эндемичными зонами считаются Приморье, Алтайский и Хабаровский край, Новосибирская область. Чаще поражаются лица старше 45 лет мужского пола, жители сельских районов, пригородов. Сезонность болезни – летне-осенняя с пиками в июне, июле и ноябре, имеет связь с активностью переносчиков.
Гранулоцитарный анаплазмоз
Причины
Возбудитель заболевания – бактерия Anaplasma, виды А. phagocytophilum, A. marginale. Источником и резервуаром инфекции служат белоногие мыши, косули, лесные крысы, крупный рогатый скот. Переносчиками гранулоцитарного анаплазмоза являются иксодовые клещи, преимущественно видов I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus, I. persulcatus. Инфицированность переносчиков на территории России, по разным данным, составляет 6-19%.
Основные факторы риска – пожилой возраст, прием иммунодепрессантов, сахарный диабет, коллагенозы, ВИЧ-инфекция, симптомы лекарственного, онкогенного иммунного дефицита. Интерес для современной клинической инфектологии представляет изучаемая возможность связи тяжелого течения гранулоцитарного анаплазмоза с мутациями генов, специфически влияющих на экзоцитоз цитотоксических эффекторных молекул при активации макрофагов.
Патогенез
После присасывания переносчика возбудитель со слюной попадает в толщу кожи. Анаплазмы способны проникать в зрелые нейтрофилы. Внутри цитозоля формируются колонии (морулы). Инфицированные лейкоциты активируют секрецию хемокинов, привлекающих к размножению лимфоциты и макрофаги. Эти иммунные клетки в дальнейшем продуцируют провоспалительные гамма-интерфероны, чем усиливают воспалительный компонент реакции организма.
С током крови анаплазмы переносятся в селезенку, печень, лимфатические узлы и костный мозг, где за счет индуцированных хемокинов, являющихся сильными ингибиторами пролиферации стволовых клеток, нарушают кроветворение. Моноциты и естественные Т-киллеры, ответственные за регуляцию активированных макрофагов, становятся дисфункциональными, что приводит к выраженным воспалительным повреждениям в тканях за счет усиления секреции ИФН-γ, ИЛ-12, ИЛ-1β и ИЛ-10.
Симптомы гранулоцитарного анаплазмоза
Инкубационный период составляет 14 дней, может укорачиваться до 3 суток или удлиняться до 3 недель. Начало гранулоцитарного анаплазмоза острое, с симптомами общей интоксикации: слабостью, утомляемостью, умеренными головными болями. Лихорадка характеризуется длительностью, потрясающими ознобами, достигает 38,5° C и более. Могут возникать тошнота, дискомфорт в животе, чувство давления и распирания в правом подреберье, рвота и расстройства стула.
Часть пациентов предъявляет жалобы на мышечные и суставные боли, сухой кашель (19%), першение в горле, заложенность носа. Гораздо реже возникают такие опасные симптомы, как нарушения сознания, галлюцинации, бред, параличи, светобоязнь, десневая и носовая кровоточивость, появление крови в моче и кале, чувство нехватки воздуха, обмороки при резком вставании. При появлении этих признаков необходима срочная консультация врача.
Осложнения
Осложнения гранулоцитарного анаплазмоза считаются редкими состояниями, больше характерными для пациентов с отягощенным преморбидным фоном. Наиболее часто встречаются симптомы токсического шока, сепсис, острая дыхательная недостаточность, пневмония (1%), миокардит, рабдомиолиз и неврологические нарушения (около 1%) – демиелинизирующие полиневриты, менингоэнцефалиты.
Описаны случаи таких осложнений гранулоцитарного анаплазмоза, как аритмии, респираторный дистресс-синдром взрослых, кишечные и желудочные кровотечения, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. На фоне ослабленного иммунитета в присутствии анаплазм возможна манифестация симптомов легочного аспергиллеза, диссеминированного кандидоза, криптококкоза, некротизирующего герпетического фарингита.
Диагностика
Верификация диагноза и назначение лечения осуществляются инфекционистом. Другие медицинские специалисты привлекаются по показаниям. Важен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза с уточнением нахождения в эндемичном регионе, факта и длительности присасывания клеща, приема профилактических препаратов. Опорными клинико-лабораторными и инструментальные признаками гранулоцитарного анаплазмоза человека являются:
- Физикальные данные. При объективном исследовании выявляется лимфаденопатия, гиперемия зева, иногда единичные хрипы в легких во время аускультации, урчание, диффузная болезненность живота, умеренная гепатомегалия, реже спленомегалия. Сыпь на теле встречается менее чем в 10% случаев, пятнисто-папулезная. Обязательно исследуются менингеальные симптомы.
- Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови – лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, ускорение СОЭ, в тяжелых случаях панцитопения. Повышается активность АЛТ, АСТ, мочевины, СРБ, ЛДГ, креатинина. В общем анализе мочи – протеинурия, эритроцитурия. В ликворограмме – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка.
- Выявление инфекционных агентов. Темнопольная микроскопия тонких мазков крови позволяет обнаружить морулы (вакуоли с анаплазмами) на первой неделе заболевания; метод малоинформативен. Назначение ПЦР рекомендуется до начала этиотропного лечения. ИФА становится диагностически значимым, начиная со второй недели болезни, выполняется двукратно с интервалом 2-3 недели.
- Инструментальные методы. При проведении рентгенографии грудной клетки визуализируются увеличенные лимфоузлы корней легких, инфильтраты, усиление легочного рисунка. Во время ультразвукового исследования определяются симптомы увеличения печени и селезенки. На ЭКГ отмечаются преходящие нарушения проводимости миокарда, брадикардия.
Дифференциальная диагностика проводится с моноцитарным эрлихиозом человека и пироплазмозом (нужна лабораторная верификация). При ку-лихорадке наблюдается поражение респираторного тракта, для лептоспироза характерна желтуха, боли в мышцах, геморрагический компонент, клиника пятнистой лихорадки Скалистых гор включает обильную сыпь с геморрагическим компонентом, вовлечение ЦНС. Иксодовый клещевой боррелиоз проявляется эритемой, поражением опорно-двигательного аппарата.
Лечение гранулоцитарного анаплазмоза
Эмпирическая терапия назначается лихорадящим пациентам, по факту присасывания клеща более чем на 4-24 часа без приема химиопрофилактики. При наличии симптомов гранулоцитарного анаплазмоза лечение проводится в амбулаторных условиях при легком и среднетяжелом течении инфекции, отсутствии отягощенного преморбидного фона. Госпитализация требуется в 30% случаев заболевания, чаще – беременным женщинам, детям младшего возраста. Постельный режим соблюдают до 2-3 суток без лихорадки.
Осложненное течение болезни в 3% случаев является показанием для пребывания в палате интенсивной терапии, иногда искусственной вентиляции легких. Диетические рекомендации включают щадящее витаминизированное питание, исключение животных жиров, сахара, пряностей, маринадов, алкоголя и кофе. При отсутствии противопоказаний рекомендуется прием увеличенного количества кипяченой воды, оральных полиионных растворов.
Консервативная терапия
Стандарты медикаментозного ведения гранулоцитарного анаплазмоза не разработаны. Средняя продолжительность терапии составляет около 6-14 дней. У пациентов без осложнений нормализация температуры тела отмечается примерно через четверо суток, лабораторные показатели обычно стабилизируется в течение недели. Чаще всего лечение инфекционной патологии осуществляется следующими препаратами:
- Этиотропные. Анаплазмы чувствительны к тетрациклину, доксициклину, рифампицину, хлорамфениколу. Последний должен использоваться с осторожностью из-за риска дополнительного угнетения кроветворения, считается малоэффективным. Клиническое улучшение оценивается через 48 часов антибактериальной монотерапии; необходимо помнить о коинфекции с другими клещевыми болезнями.
- Патогенетические. Дезинтоксикация проводится инфузионными методами с помощью глюкозо-солевых, сукцинат-содержащих растворов, хлосоля, ацесоля. Для снижения температуры тела, обезболивания и купирования симптомов воспаления назначаются НПВС; ацетилсалициловая кислота и аналоги применяются с осторожностью. Иногда требуется переливание тромбоцитов, эритроцитарной массы.
- Симптоматические. При катаральных проявлениях рекомендовано местное противовоспалительное лечение, противокашлевые лекарства. Для купирования симптомов диспепсии пациенты получают ферменты, спазмолитики, противорвотные, сорбирующие средства. Поражение нервной системы может потребовать назначения глюкокортикостероидов, антихолинэстеразных препаратов, липоевой кислоты.
Лица с ВИЧ-инфекцией могут переносить гранулоцитарный анаплазмоз как в бессимптомной, так и в генерализованной форме, чаще в виде пневмонии, ДВС-синдрома либо симптомов манифестации оппортунистических инфекций. При подозрении на данную клещевую нозологию необходимо незамедлительно начать прием этиотропных препаратов в течение 2-х и более недель. Детям до 8 лет и беременным препараты тетрациклинов противопоказаны.
Имеющиеся данные in vitro свидетельствуют о неэффективности лечения гранулоцитарного анаплазмоза человека такими антибактериальными фармпрепаратами, как пенициллины, цефалоспорины, макролиды и аминогликозиды – результатов оценки эффективности препаратов в организме крайне мало, и они неубедительны. Однако существуют немногочисленные сообщения об эффективности в отношении анаплазм фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин).
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный для случаев своевременного выявления симптомов и лечения. Продолжительность лихорадочного периода может составлять более 3 недель. Летальность при гранулоцитарном анаплазмозе достигает 0,2-1%; предикторами являются преклонный возраст, высокий уровень креатинина, АСТ, ЛДГ, симптомы различных нарушений сознания, системного воспалительного ответа.
Специфических вакцинных препаратов для профилактики инфекции не существует. Неспецифические меры – акарицидная обработка полей, парков, сельских районов, пригородных поселений и кладбищ, соответствующая экипировка для нахождения в эндемичных зонах. Необходимо использовать репелленты, своевременно обращаться за медицинской помощью в случае присасывания клеща, получать своевременную полноценную антибактериальную профилактику.
Источник
Человеческий гранулоцитарный анаплазмоз ( С ) является клещевым , инфекционным заболеванием , вызванным Anaplasma phagocytophilum , облигатными внутриклеточными бактериями , которые , как правило , передаются человеку от клещей из собачьего клеща видов, в том числе сложных черноногого клеща и Ixodes расШсиза в Северной Америке. Эти клещи также передают болезнь Лайма и других клещевых заболеваний.
Бактерии заражают белые клетки крови , называемые нейтрофилами , вызывая изменения в экспрессии генов , которые продлевают жизнь этих иначе короткоживущие клетки.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы могут включать:
- лихорадка
- тяжелая головная боль
- боли в мышцах ( миалгия )
- озноб и тряски, похожие на симптомы гриппа
- тошнота
- рвота
- потеря аппетита
- непреднамеренная потеря веса
- боль в животе
- кашель
- понос,
- ноющие суставы
- чувствительность к свету
- слабость
- усталость
- изменение психического статуса (крайняя растерянность, потеря памяти, неспособность понять взаимодействие, благоприятные для окружающей среды чтение и т.д.)
- временная утрата основных двигательных навыков
Симптомы могут быть незначительными, о чем свидетельствуют исследования наблюдения в районах с высокой степенью риска. Желудочно — кишечного тракта симптомы наблюдаются менее чем у половины больных и сыпь на коже видно , менее чем у 10% больных. Он также характеризуется низким числом тромбоцитов , низким числом белых кровяных клеток , а также повышенной сыворотки трансаминаз уровней в большинстве инфицированных пациентов. Даже если люди любого возраста могут получить HGA, это, как правило , более серьезное в старении или с ослабленным иммунитетом. Некоторые тяжелые осложнения могут включать в себя дыхательную недостаточность , почечную недостаточность и вторичные инфекции.
причина
A. phagocytophilum передается человеку через иксодовых клещей. Эти клещи находятся в США, Европе и Азии. В США I. scapularis вектор клеща в странах Востока и Среднего Запада, и И. расШсиз в Тихоокеанском Северо — Западе. В Европе I. касторового главный вектор клеща, и I. persulcatus является известным в настоящее время клещ вектор в Азии.
Основной резервуар для млекопитающих А. phagocytophilum в восточной части Соединенных Штатов белый ногой мышь, Реготузсиз leucopus . Несмотря на то, белохвостый олень и другие мелкие млекопитающие укрывают А. phagocytophilum , данные свидетельствуют о том, что они не являются резервуаром для штаммов , которые вызывают HGA. Клещ , который имеет кровяную муку из инфицированного заражается себя. Если зараженный клещ затем впивается человеку заболевание передается затем на хозяевах и человека A. phagocytophilum симптомы могут возникнуть.
Phagocytophilum Anaplasma делится своим клещ вектор с другими патогенами человека, и около 10% пациентов с САХ показывают серологические признаки сочетанной с болезнью Лайма , бабезиозом или клещевого менингоэнцефалита .
В то время как это редко, это возможно для С , которые должны передаваться от человека к человеку через переливание крови , и в этом случае она называется Переливание-Переданный Анаплазмоз (ТТА).
Основные белки поверхности
Много ПСМ встречаются в Anaplasma и те , которые взаимодействуют с Anaplasma в основном можно найти в . marginale и . phagocytophilum. Есть много различных фенотипических признаков, которые связаны с ПСМ, потому что каждый MSP может только заразить некоторые животное в определенных условиях. А. phagocytophilum заражает самый широкий спектр живых существ, включая человека, и во всем мире. А. marginale развивались , чтобы быть более точным в заражении животных, таких как крупный рогатый скот и оленей в субтропиках и тропиках. Основное различие между этими двумя ПСМ является то , что клетка — хозяин для А. phagocytophilum является гранулоцитов, в то время как клетка — хозяин для А. marginale является эритроцитах. Вполне вероятно , что эти ПСМ coevolved, потому что они ранее взаимодействовали через взаимодействие клещ-патоген.
Anaplasma ПСМ могут не только сотрудничать с позвоночными, но и беспозвоночные, которые делают эти фенотипы развиваются быстрее , чем другие, потому что у них есть много селективных сил , действующих на них.
диагностика
Клинический, С, по существу ничем не отличаются от моноцитарного эрлихиоза человека , инфекции , вызванной Ehrlichia chaffeensis и другие клещевых заболеваний , таких как болезнь Лайма можно заподозрить. Как Ehrlichia serologies может быть отрицательным в остром периоде, ПЦР является очень полезным для диагностики.
профилактика
В настоящее время не существует вакцины против гранулоцитарного анаплазмоза человека, поэтому антибиотики являются единственной формой лечения. Лучший способ предотвратить HGA, чтобы предотвратить получение укусов клещей.
лечение
Доксициклин является препаратом выбора. Если есть подозрение на анаплазмозе, лечение не следует откладывать в ожидании окончательного лабораторного подтверждения, так как оперативное доксициклин терапия показана для улучшения результатов. Презентация на ранних стадиях беременности может осложнить лечение. Доксициклин компрометирует зубную эмаль в процессе разработки. Несмотря на то, рифампицин указываются для послеродовых педиатрических и некоторых доксициклина у пациентов с аллергией, это тератогенное . Рифампицин противопоказан во время зачатия и беременности.
Если болезнь не лечить быстро, иногда до постановки диагноза, у человека есть высокий шанс смертности. Большинство людей делают полное выздоровление, хотя некоторые люди интенсивно заботятся после лечения. Причина для человека, нуждающегося в интенсивную терапию, если человек идет слишком долго, не видя врач или диагностируются. Большинство людей, однако, сделать полное восстановление без каких-либо остаточных повреждений.
история
Первая вспышка человеческого гранулоцитарного Анаплазмоза (HGA) в Соединенных Штатах была у пациента в начале 1990 года в штате Висконсин. Он находился в больнице в штате Миннесота для тестирования, но умер без диагноза. В течение следующих нескольких лет, многие люди в том же районе штата Висконсин и Миннесота сошел с теми же симптомами. Он был обнаружен в 1994 году, что он был человек Гранулоцитарный эрлихиозом (HGE), позже известный как С.
эпидемиология
Из первого случая в 1994 году до 2010 года, темпы САХ в заболеваемости не в геометрической прогрессии. Это, вероятно , потому , что САХ находится там , где есть клещи , которые несут и передают болезнь Лайма, также известный как Borrelia burgdorferi , и бабезиозом , который находится в северо — восточной и Среднем Западе части Соединенных Штатов, которые , казалось бы , возросла в последние пару десятилетия. До 2000 года было менее 300 случаев сообщенных в год. В 2000 году насчитывалось всего 350 зарегистрированных случаев. С 2009-2010 С испытали увеличение числа зарегистрированных случаев 52%.
терминология
Несмотря на то, инфекционный агент , как известно, от Anaplasma рода, термин «человеческий гранулоцитарный эрлихиоз» (HGE) часто используется, отражающие предшествующий уровень классификации организма. Е. phagocytophilum и Е. обор были классифицированы как Anaplasma phagocytophilum .
Смотрите также
- эрлихиоз
Рекомендации
внешняя ссылка
- CDC Emerging Infectious Diseases для получения дополнительной информации о HGE
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Плазмоцитома.
Описание
Плазмоцитома (в форме единичной плазмоцитомы или генерализованной миеломы) — это неопластическое заболевание клеток плазмы, вызываемое деструкцией костей, анемией, увеличением иммуноглобулина, инфекциями и заболеваниями почек. Для постановки диагноза необходим анализ протеина в моче (по Бенсу-Джонсу), определение увеличения количества клеток плазмы при биопсии костного мозга, а также рентген остеолиза.
Симптомы
Экстрамедуллярная миелома кожи (плазмоцитома) в отличие от миеломной болезни протекает без специфического для данного заболевания поражения костного мозга, а также других органов, которые обычно вовлечены в системный процесс (селезенка, лимфатические узлы). Поражение кожи при экстрамедуллярных миеломах встречается в 4% случаев. В то же время известны наблюдения, когда у больных с первичной кожной миеломой по истечении нескольких лет развивался системный миеломатоз. При развитии плазмоклеточной лейкемии кожа также может вовлекаться в патологический процесс, в этом очаги поражения могут иметь специфический характер. Первичная плазмоцитома кожи относится к ВЗЛК с относительно благоприятным клиническим течением. При отсутствии метастазирования с вовлечением костного мозга и гиперкальциемии продолжительность жизни у 40% больных достигает 10 лет. Если множественная миелома метастазирует из костного мозга в кожу, это обычно рассматривается как плохой прогностический признак, средняя продолжительность жизни таких больных колеблется от 1,5 мес до 1 года.
При первичной плазмацитоме на коже возникают солитарные или множественные очаги в виде инфильтрированных бляшек, довольно четких, округлых очертаний, размером от 1 до 5-6 см, которые постепенно увеличиваются, становятся узловатыми, сферическими по форме, имеют плотноэластичес-кую консистенцию. Поверхность таких опухолей обычно гладкая, блестящая, но может мацерироваться и изъязвляться. Регионарные лимфатические узлы могут вовлекаться в патологический процесс.
Плазмоцитома состоит преимущественно из мономорфных, плотно прилежащих друг к другу комплексов зрелых плазматических клеток. В цитоплазме определяются ШИК-положительные, диастазорезистентные включения, которые особенно заметны при электронной микроскопии. Иммунобласты, плазмобласты, лимфоциты, как правило, отсутствуют. Иногда среди опухолевых клеток или в стенках сосудов отмечаются отложения амилоида. В ряде наблюдений описано наличие псевдоангаоматозных структур, содержащих эритроциты в лакунообразных образованиях без эндотелиальной выстилки. Методом прямой иммунофлюоресценции в цитоплазме клеток плазмоцитарного ряда выявляются иммуноглобулины.
Диагностика
Фенотипическая характеристика плазмоцитомы: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-. Диагностика первичной плазмацитомы кожи довольно затруднительна.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится с вторичными плазмацптомами, которые наблюдаются у пациентов с миеломной болезнью, с другими клиническими вариантами ТЗЛК и ВЗЛК, метастазами в кожу злокачественных новообразований из внутренних органов, саркоидозом, глубокими микозами.
Причины
Этиология плазмоцитомы еще неясна. Дискутируются две наиболее вероятные точки зрения.
1. Плазмоцитома развивается как типичная клеточная пролиферация в ответ на антигенный стимул. Логически данную теорию может подтвердить выявление специфического антигена. Между тем удалось доказать, что М-белки обладают активностью антител. Исследователи исходили из того факта, что наличие около 10е видов специфичностей с активностью антител исключает случайность полученных данных. Поэтому было высказано предположение, что антигенный стимул может служить своеобразным индуктором для запуска процесса пролиферации. Подобный механизм действует к примеру при рецидивирующем полиартрите, когда выявляют М-белок с активностью антител к стрептолизину, а также при столбнячной инфекции, когда компонент реагирует с макроглобулином лошади.
Против концепции, основанной на существовании антигенной стимуляции, говорят следующие факты:
- пролиферативные процессы, обусловленные антигенным стимулом, происходят преимущественно в периферических органах лимфатической системы: пролиферацию клеток миеломы наблюдают прежде всего в костном мозге;
- антигенная стимуляция, как правило, приводит к продукции разных классов Ig, при этом каждый класс Ig обладает активностью антител, которые отличаются гетерогенностью по физико-химическим и иммунологическим свойствам.
Тем не менее клинические наблюдения и экспериментальные. Данные свидетельствуют о том, что определенная роль принадле—жит специфическому или неспецифическому стимулу. Так, до некоторой степени типичная картина заболевания может развиваться при хронических инфекциях: остеомиелите, пиелонефрите, туберкулезе, гепатите, холецистите, а также при желчнокаменной болезни. Скорее закономерным, чем случайным, следует назвать факт сочетания плазмоцитомы или сходных явлений с другими опухолями. При анализе значительного клинического материала М-протеин обнаружен в 15-19% новообразований, прежде всего в прямой и сигмовидной кишках, предстательной и молочных железах.
2. Плазмоцитома рассматривается как новообразование. В этом случае должна существовать конкретная причина превращения лимфоцита в плазматическую клетку, а это в свою очередь означает, что определенные клетки выходят из-под контроля нормальной клеточной регуляции и вовлекаются в процесс аномальной пролиферации. Иммунологический анализ с помощью В-клеточных маркеров выявляет ситуацию,сходную с хроническим лимфолейкозом. Наряду с этим среди клеток плазмоцитомы обнаружены переходные формы — от секретирующих плазматических клеток (включая продукцию М-фракции) до пролиферации преимущественно В-клеточного типа (с низким уровнем М-фракции). G неопластической пролиферации свидетельствуют первые сообщения об антигене, специфичном для миеломы.
Хотя из экспериментальных данных следует, что особую роль могут играть генетические факторы, относительно плазмоцитомы человека этот факт еще не доказан. Наиболее вероятно, что это процесс новообразования. Имеются отдельные указания на частоту семейных случаев заболевания и связь с другими лимфо- или миелопролиферативными процессами, а также аномалиями хромосом.
Участие вирусов было показано лишь в единичных случаях. Существенное значение может иметь хроническая антигенная стимуляция. Seligmann объединил все существующие знания в гипотезу «двойного стимула». Первый стимул исходит от антигена и приводит к соответствующей моноклинальной В-клеточной пролиферации, которая в виде исключения может оказаться доброкачественной моноклональной гаммапатией. Второй онкогенный или мутагенный стимул через месяцы или годы путем трансформации субклона клеток приводит к опухолевому росту. В то время как эндогенная клональная пролиферация остается основой патогенетической теории, стали известны данные об активности гуморального фактора у экспериментальных животных: фактор повышал число клеток с идиотипом плазмоцитомы и индуцировал появление моноклональных mlg у интактных животных. Одновременно снижалась продукция антител при первичном ответе. Полагают, что указанный фактор мог бы играть подобную роль и в организме человека.
Лечение
Пролиферирующая плазматическая клетка в определенной мере чувствительна к действию лучевой терапии. Существует зависимость от степени зрелости клеток, кроме того, — выявлены индивидуальные различия. Учитывая эти факторы, следует исходить из индивидуальной дозы лучевой терапии. В целом она составляет 2000-3500 рад.
Среди лечебных мероприятий первое место занимает химиотерапия. При лечении цитостатиками наиболее выраженный клинический эффект был получен с помощью сарколизина и мельфалана. В первые 4 дня назначают 0,25 мг/кг мельфалана+2 мг/кг преднизолона, в последующие 4 дня — только преднизолон в постепенно снижающихся дозах (1,5-1,0-0,5-0,25 мг/кг). Второй цикл проводят с перерывом примерно в 6 недель. По мере необходимости используют мельфалан с постепенным повышением дозы на 0,05 мг/кг. Лечение проводят под контролем клинического анализа крови, вносят коррективы при уменьшении содержания лейкоцитов до 3000/мкл.
Менее эффективен циклофосфамид. На фоне этой терапии течение болезни может значительно варьировать. При использовании двух указанных алкилирующих средств иногда спустя 4 года возникает эффект истечения, когда опухоль все меньше проявляет свои свойства, что отчасти связывают с угнетением процессов дифференцировки и пролиферации. Четкой корреляции между типом плазмоцитомы и действием цитотоксической терапии не установлено. Ремиссии наступают в 60-70% случаев и могут продолжаться несколько лет. Лечение цитостатиками позволяет продлить срок жизни больного с 17 до 31-50 мес. Однако оно сопряжено с реальной опасностью развития лейкоза (2-6%). Факт развития резистентности к препаратам послужил причиной поиска оптимальной комбинированной терапии. В рамках этой проблемы, актуальной для клиники других лимфопролиферативных заболеваний были разработаны программы, состоящие из циклофосфамида, кармустина, ломустина и преднизолона. С известным успехом используют Doxorubicin, Vinkristin и другие препараты и их комплексы. Примерно у 60% больных комбинированная терапия приводит к снижению на 75% размеров опухолевой массы с соответствующим клиническим улучшением. С помощью интерферона в отдельных случаях была достигнута временная ремиссия.
Признаком терапевтического эффекта служит снижение концентрации М-протеина. Важно также определение содержания румикроглобулина и белка Бенс-Джонса, а также В-лимфоцитов периферической крови. Первый параметр в связи с коротким периодом полураспада (8-12 час) значительно изменяется уже через несколько дней, а парапротеин (период полураспада 15- 20 час) лишь через несколько недель. Особый интерес среди В-клеток периферической крови представляют моноклональные пролиферирующие клетки. Регулярный контроль за этими показателями служит условием оптимальной терапии. В качестве критериев ремиссии предлагают следующее:
- уменьшение опухолевой массы более чем на 75%,.
- снижение концентрации парапротеина до 25%,.
- снижение уровня протеинурииБенс-Джонсаболее чем на 90%.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник