Аменорея и гипоменструальный синдром клиника диагностика терапия

Гипоменструальный синдром и аменорея

Гипоменструальный синдром

Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.

Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции — пубертатном и менопаузальном.

Классификация гипоменструального синдрома

I. По времени возникновения: первичный и вторичный.
II. По характеру циклических нарушений менструального
цикла:
1. Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6—8 недель).
2. Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2—4 раза в год).
III. По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней).
IV. По количеству теряемой крови:

Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).

Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.

Причины первичного ГС : аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.

Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.

Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус—гипофиз—яичники — ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.

Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме-норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия — дефундация матки или разрушающие его — чрезмерное выскабливание).

Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.

Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.

Опсоменорея. Формы:

1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии — железисто-кистозная гиперплазия.
3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.

Аменорея

Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16—45 лет.

Классификация аменореи

I. По этиологии:

1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.

II. По механизму развития:

1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
2. Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).

Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.

III. По уровню поражения репродуктивной системы:

Первичная аменорея

1. Гипоталамического генеза— гипоталамический гипогонадизм:
• синдром Колмена;
• синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
• болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена;
• синдром Лоренса—Муна—Барде—Билля.

2. Гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогонадизм:
• гипофизарный нанизм;
• гигантизм;
• гипофизарный евнухоидизм.

3. Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад:
• типичная форма (синдром Шерешевского—Тернера);
• чистая форма (синдром Свайера);
• смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).

4. Маточная форма аменореи:
• синдром Рокитанского—Кюстнера;
• агенезия матки.

5. Ложная аменорея — врожденные пороки развития на-ружных и внутренних половых органов.

6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовид-ной железы:
• врожденный адреногенитальный синдром;
• врожденный гипотиреоз.

Вторичная аменорея

1. Гипоталамического генеза:
• психогенная;
• при нервной анорексии;
• при дефиците массы тела;
• при ложной беременности;
• при чрезмерных физических нагрузках;
• нейрообменно-эндокринный синдром;
• синдром Морганьи—Стюарта—Мореля.

2. Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
• синдром «пустого» турецкого седла;
• синдром Симмондса;
• синдром Шихана;
• синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
• функциональная гиперпролактинемия;
• синдром Киари—Фроммеля;
• синдром Аргонса—дель Кастильо;
• синдром Форбса—Альбрихта.
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатываю
щих пролактин:
• акромегалия;
• болезнь Иценко—Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.

3. Яичникового генеза:
• синдром истощения яичников;
• синдром резистентных яичников;
• болезнь поликистозных яичников;
• андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
• двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
• ятрогенная форма.

4. Маточная форма:
• синдром Ашермана;
• генитальный туберкулез;
• ятрогенная аменорея;

5. Ложная аменорея — атрезия канала шейки матки.
6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
• синдром Иценко-Кушинга;
• гипотиреоз;
• постпубертатный адреногенитальный синдром.

7. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.

Общие принципы обследования и лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей

VII. Инструментальные методы обследования:

1. Рентгенография турецкого седла.
2. Определение полей зрения.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
4. Диагностическое выскабливание полости матки.
5. Гистероскопия.
6. Лапароскопия.

VIII. Диагностика уровня гормональных нарушений — поэтапное проведение гормональных проб (раздел Определение гормонов крови).

Общие принципы лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей

I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами.

П. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев):

—  эссенциале (0,175 г) по 2 капсулы, 3 раз/сут.;
—  хофитол по 2 табл. 3 раз/сут. за 15 мин до еды;
—  карсил (0,07 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
—  силибор (0,04 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
—  гепабене по 1-2 капс. 3 раз/сут.;
—  желчегонный чай (цветы бессмертника — 4 части, листья тысячелистника — 3 части, листья мяты и плодов кориандра — по 2 части; 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настаивать 20 минут) — принимать по 0,5 стакана 3 раз/сут. за 30 минут до еды.

III. Витаминотерапия (2-3 месяца):

1. С 1-го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя; фолиевая кислота по 5 мг в сутки.
2. С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут.
3. На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут.
4. При анемии: витамин В12 по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл в/м через день.

IV. Гормонотерапия.

А. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме при нормальном развитии женских половых органов, нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза.

1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон, овидон, норинил. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема препарата базальная температура монофазная.

2. Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифе-ном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.
С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический гонадотропин: по 10000 ME профази на 14-й день или 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 ME прегнила на 13 и 15-й дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников. При наступлении овуляции на фоне гипопро-гестеронемии применяют гестагены во П-й фазе цикла на протяжении 10 дней:

—  прегнин по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раза в сутки;
—  норколут (норэтистерон) — 0,005 г по 2 табл./сут;
—  оргаметрил (линестренол) — 0,005 г по 1 табл./сут;
—  прогестерон — 1 мл 2,5 % раствора в/м через день, 5 раз;
—  17-ОПК— 1мл 12,5 % раствора в/м однократно;
—  дуфастон — по 10—20 мг (1—2 табл.) в сутки;
—  утрожестан — по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os.
Курс лечения — 6 месяцев. Контроль гиперстимуляции яичников!

3. Стимуляция созревания фолликула и овуляции с помощью ФСГ(гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-
фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил).
В первые 7 дней от начала менструальноподобной реакции назначают по 75 ME ФСГ (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции дозу можно увеличить до 150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников). При созревании фолликула стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: —10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й день или по 5000 ME прегнила на 13-й и 15-й день.

4. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ:

—  пергонал (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;
—  пергогрин (по 75 МГ ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней.

Б. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме в случае гипогонадизма и полового инфантилизма.

1. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для созревания внутренних половых органов на про тяжении 6—8 месяцев:

—  микрофоллин(этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл.(0.05 мг), на 9-15 дни — по 2 табл. ежедневно; с 16 по 25 день добавить гестагены: прегнин по 2 табл.(0.02 г) 2 раз/сут. суб-лингвально или норколут по 2 табл. (0.005г) ежедневно, или утрожестан per vaginum по 200—300 мг 2 раз/сут.;
—  прогинова 21 (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл.(0.002 г), с 8 по 14 день по 2 табл.; с 11 по 20 день добавить гестагены.

2. После этого — стимуляция созревания фолликула и овуляции.

В. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза.

1. Дексаметазон по 0.25—0.125 мг (12—14 табл.) ежедневно длительный период (до 6 месяцев). Лечение начинают после положительной дексаметазоновой пробы. Проводят непрерывное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпо-цитологию, ежемесячный контроль 17-КС.

2.При отсутствии беременности в течении 6 месяцев показана стимуляция созревания фолликула и овуляции.
Г. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперпролакти-немии, при исключенной аденоме гипофиза.
Парлодел (бромкриптин) назначают с любого дня цикла по 14— 12 табл. (1 табл. — 2.5 мг), увеличивая дозу на 12 табл. каждые 2—3 дня до 2.5—5 мг в сутки. Курс лечения — 28—30 дней. Препарат принимают даже во время менструальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят постоянный контроль за эффективностью лечения: гинекологический осмотр (на 5—8, 23—25 день лечения), тесты функциональной диагностики [48].

При отсутствии эффекта после первого курса лечения (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) увеличивают дозу на 2.5 мг в сутки на каждый курс, но не более 10-12.5 мг в сутки. Курс лечения — 6—8 месяцев.

V. Физиотерапия:

Rp: Руты травы Ромашки цветов аа 40.0 Розмарина листьев Мелиссы листьев аа 60.0 
M.f.species
D.S. 2 столовые ложки залить 500 мл воды, кипятить 5 минут. Принимать по 200 мл 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Rp: Крушины коры
Руты травы аа 20.0
Розмарина листьев  70.0
M.f.species
D.S. 1 столовую ложку сбора залить 250 мл кипятка, остудить, процедить.
Принимать по 2 стакана настоя в течение 8 дней до появления менструации.

Rp: Руты травы Тысячелистника травы Солодки корня Можжевельника плодов Зверобоя травы аа 60.0
M.f. species
D.S. 2 столовые ложки залить 500 мл кипятка, кипятить 5 минут.
Принимать по 400 мл вечером в течение 5 дней с 20-го дня менструального цикла.

VIII. Санаторно-курортное лечение.

1. Курорты с лечебными грязями (Саки, Куяльник) с ис-пользованием ванн, гидропроцедур (восходящий душ, гид-ромассаж), общего массажа, пелоидотерапии и теплолечения (озокерит).
2. Курорты с радоновыми водами: Пятигорск, Хмельник, Молоковка, Урчутан, Цхалтубо.
3. При гипоменструальном синдроме рекомендуются курорты с железистыми и азотсодержащими водами: Железноводск, Камчатка, Приморский край, Марциальные воды.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.