Алгоритмы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.

Регистрационный № 42894

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н

Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(3) — средняя суточная доза

*(4) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2016 г. N 4279

Алгоритм
организации оказания экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме

При медицинской эвакуации действует территориальный принцип — ближайший стационар согласно зонам территориального прикрепления.

На догоспитальном этапе при наличии клинической картины затяжного ангинозного приступа (более 20 минут) и ЭКГ-признаков повреждения и (или) ишемии миокарда проводится базовая медикаментозная терапия и решается вопрос о проведении медикаментозного тромболизиса/чрескожного коронарного вмешательства (стентирования).

Решение о тактике ведения пациента принимается врачом-специалистом (фельдшером), осуществляющим осмотр больного при оказании скорой и первичной медико-санитарной помощи, единолично или с участием специалиста неотложной кардиологии ситуационного центра ГБУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области» (для пациентов районов Волгоградской области).

Для решения вопроса о выборе метода ведения больного с участием специалиста неотложной кардиологии ЭКГ-данные при необходимости с автомобилей скорой медицинской помощи передаются в ситуационный центр ГБУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области».

Госпитализация в медицинские организации, выполняющие чрескожные коронарные вмешательства (далее ЧКВ) показана всем пациентам с острым коронарным синдромом (далее ОКС) с подъемом сегмента ST и всем пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, имеющим высокий риск по шкале GRACE (>140). Оценка риска по шкале GRACE проводится как специалистом скорой медицинской помощи, так и врачом приемного отделения медицинской организации, в которую доставлен пациент.

Пациент доставляется в медицинские организации в соответствии с графиком работы медицинских организаций по проведению рентгенэндоваскулярных вмешательств больным с острым коронарным синдромом, утвержденным приложением 5 к настоящему приказу, при наличии следующих показаний для проведения ЧКВ:

подъем сегмента ST на ЭКГ на 1 мм и более в 2 отведениях от конечностей и/или на 2 мм и более в 2 последовательных грудных отведениях;

острая (впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса);

депрессия сегмента ST 2 мм не менее чем в 2 смежных отведениях;

пациенты с ОКС без подъема сегмента ST с высоким риском по шкале GRACE (>140) и имеющие один из нижеперечисленных критериев:

изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин.) более 1 мм от изолинии);

наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2 — V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

нестабильность гемодинамики;

наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий; повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной клетки, рефрактерная к медикаментозному лечению;

повышение уровня сердечных тропонинов, характерное для ИМ.

Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST при наличии промежуточного риска по шкале GRACE (109-140) госпитализируются в близлежащие ПСО. При наличии дополнительных критериев промежуточного риска, врач приемного отделения самостоятельно принимает решение о госпитализации в медицинскую организацию, выполняющую ЧКВ.

Дополнительные критерии промежуточного риска:

сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40% по анамнезу);

ранняя постинфарктная стенокардия;

сахарный диабет, требующий медикаментозного лечения;

ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

В случае, если врач приемного отделения клиники, выполняющей ЧКВ, не выявляет показаний для выполнения ЧКВ у пациента с ОКС, возможна транспортировка пациента из приемного покоя в ПСО для дальнейшего лечения согласно пункту 3 приложения 4.

Госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и низким риском по шкале GRACE (менее 109) осуществляется согласно пункту 3 приложения 4.

Перевод больных из кардиологических отделений в медицинские организации для проведения ЧКВ (стентирования) осуществляется через согласование с медицинской организацией, осуществляющей проведение ЧКВ, в соответствии с графиком работы медицинских организаций по проведению рентгенэндоваскулярных вмешательств больным с острым коронарным синдромом, утвержденным приложением 5 к настоящему приказу.

Показаниями для проведения тромболитической терапии являются:

— подъем сегмента ST на 1 мм в 2 отведениях от конечностей в сочетании с болевым синдромом в первые 12 часов после начала ангинозного приступа;

— подъем сегмента ST на 2 мм в 2 и более последовательных грудных отведениях в сочетании с болевым синдромом в первые 12 часов после начала ангинозного приступа.

При отсутствии показаний/наличии противопоказаний (декомпенсированная соматическая патология (почечная и печеночная недостаточность, острый панкреатит, признаки продолжающегося кровотечения, анемия средней и тяжелой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, хроническая сердечная недостаточность ПБ — III стадии; онкологические заболевания в стадии метастазирования; активные формы туберкулеза; острые инфекционные процессы; психические заболевания с дефектом личности; деменция; кома; низкая приверженность к лечению, отказ от проведения ЧКВ) для проведения ЧКВ (стентирования) решается вопрос о проведении на догоспитальном этапе медикаментозного тромболизиса, при этом больной доставляется в прикрепленное первичное сосудистое отделение кардиологического профиля согласно приложению 4 к настоящему приказу.