Алгоритм оказания помощи при алкогольном абстинентном синдроме

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) возникает обычно после прекращения длительного периода алкоголизации, чаще в виде запоя. Задачами терапии ААС являются:

1) подавление влечения к алкоголю;

2) дезинтоксикация;

3) устранение или предупреждение осложнений.

Легкие неосложненные формы ААС обычно не требуют специальной терапии. Можно рекомендовать обильное питье, лучше щелочные минеральные воды, горячий чай с настоями лечебных трав, общеукрепляющие процедуры: душ, теплую ванну, физические упражнения. Для нормализации сна кратковременно можно рекомендовать снотворные и седативные препараты (донормил, имован, феназепам). В более тяжелых случаях необходима комплексная терапия, в том числе в условиях наркологического стационара или блока интенсивной терапии. Лекарственная терапия направлена на коррекцию вегетативных, соматонев-рологических и психических нарушений в структуре ААС.

Детоксикационная терапия: используются соединения серы — унитиол 5% — 5-10 мл в/м, тиосульфат натрия 30% -10 мл в/в, магния сульфат 25% 5-10 мл в/в; внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы в сочетании с инсулином (6-10 ЕД); гемодез.

Коррекция гиповолемии и ионно-электролитного баланса: назначается обильное питье (минеральная вода, чай, молоко), внутривенно капельно вводят физиологический раствор, полиионные растворы (гемодез, полидез, полифер), реополиклюкин, панангин, оротат калия.

Тканевая дегидратация и форсированный диурез необходимы для предупреждения развития отека мозга. Для этой цели эффективны сульфат магния 25% — 5-10 мг в/в, внутривенные инфузии полиглюкина, осмотические диуретики (фуросемид, лизикс, урегит).

Для предупреждения и купирования метаболического ацидоза показаны внутривенное введение гидрокарбоната натрия 4% — 100-200 мл, дисоля (сбалансированный раствор хлорида и гидрокарбоната натрия 6:4), хлорида калия 4% раствор до 200 мг на 5% глюкозе или физиологическом растворе.

Вегетостабилизирующая терапия: купирование симпато-адреналового возбуждения — пирроксан в суточной дозе 45- 90 мг, по показаниям — анаприлин, атенолол, клофелин.

Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию отдельных соматических нарушений и проявлений декомпенсации хронических соматических заболеваний. Используются спазмолитические и сосудистые препараты (но-шпа, эуфиллин, дибазол, платифиллин, трентал и др.) по показаниям. Гепатопротекторы: гептрал 1,6 г/сут., эссенциале, карсил, легалон. Среди других препаратов нередко используются сердечные гликозиды, аналептики, антигистаминные средства.

Коррекция метаболических нарушений включает прежде всего витаминотерапию: тиамина хлорид (В,) 6% 1-4 мл в/м, пиридоксин (В6) 5% — 4 мл в/м, никотиновая кислота 1% 2 мл в/м, витамин В12 0,01% — 1 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% — 5 мл вместе с глюкозой.

Нормализация психического статуса и подавление психического влечения к алкоголю включает в себя задачи нормализации сна и предупреждение развития металкогольных психозов, а также предупреждение возобновления алкоголизации. В качестве снотворно-седативных средств наиболее часто используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда в высоких дозах: диазепам 0,01-0,06 г/сут., феназепам 0,002- 0,004 г/сут., алпразолам 0,0005-0,003 г/сут. не более 5-7 дней. Средства, обладающие снотворным действием: нитразепам, дормикум, донормил, имован. Седативным действием, направленным на предупреждение металкогольных психозов, обладает оксибутират натрия (20% раствор 10-30 мл вводят обычно в конце капельницы). В случае обнаружения признаков возможного возникновения психоза: особый блеск в глазах, беспокойство, бессонница, выраженная обезвоженность — для купирования можно использовать смесь Попова: 0,3-0,4 фенобарбитала + 20-50 мл 96% этилового спирта + 100-200 мл воды, смесь дают внутрь лучше в 2 приема. Часто для предупреждения припадков назначают антиконвульсанты: карбамазепин (финлепсин), вальпроаты (депакин), ламотриджин (ламиктал). Применять нейролептики на фоне выраженных абстинентных явлений у больных алкоголизмом следует крайне осторожно, только в крайних случаях, так как они гепатотоксичны, а также способны вызывать коллаптоидные состояния на фоне лабильного артериального давления.

Купирование явлений абстиненции не избавляет от патологического влечения к алкоголю, которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психической зависимости. После купирования острых явлений ААС для подавления психического влечения к алкоголю используют «мягкие» нейролептики: тиапридал, эглонил, флуанксол, сонапакс, этаперазин, неулептил. Используются также для этой цели антидепрессанты: лудиомил, леривон, паксил, золофт, гептрал и др. Назначаются препараты нейрометаболического действия (фенибут, пантогам, пирацетам). Важное место в лечении больных должны занимать психотерапевтические методы.

Физиологическая основа синдромов алкогольной абстиненции остается неясной. Описанные и подтвержденные ЭЭГ-исследованиями нарушения сна, вероятно, связаны с клиническими симптомами. В период запоя доля быстрого сна сокращается, а дельта-сна возрастает; при абстиненции происходит обратное. При абстиненции увеличивается содержание катехоламинов в плазме и моче, что, возможно, усиливает наблюдаемую симптоматику. 

Клинические признаки алкогольной абстиненции зависят от продолжительности и интенсивности приема этанола. Абстиненция может развиться даже в случае значительного снижения дозы алкоголя. Слабая симптоматика включает тремор, бессонницу и раздражительность. Полное проявление синдрома белой горячки наблюдается, как правило, через 48—100 ч после прекращения запоя и включает тахикардию, профузное потоотделение, гипертензию, тремор, зрительные галлюцинации и параноидальное мышление. 

Абстинентные эпилептические симптомы, называемые иногда «ромовыми судорогами», представляют собой тяжелые моторные судороги, возникающие у пациентов без предшествующего очага судорожной активности с нормальной ЭЭГ в период абстиненции. Обычно они наблюдаются до появления других признаков алкогольной абстиненции и представляют собой один судорожный припадок (или несколько). Собственно эпилептическое состояние встречается редко и предполагает наличие массивного внутричерепного поражения или барбитуратной абстиненции. Фокальные эпилептические припадки всегда должны рассматриваться как показание к обследованию для выявления опухолевого поражения головного мозга. 

Лечение

Ввиду потери жидкости вследствие профузного потоотделения и снижения ее потребления необходима гидратация. Рвота, диарея и судорожная активность также могут способствовать потере жидкости. Обычное явление — гипокалиемия и гипомагниемия, требующие коррекции. 

Кроме того, назначаются тиамин и поливитамины. Паралич VI черепного нерва (глазодвигательный паралич), атаксия и дизартрия говорят о синдроме Вернике—Корсакова и требуют внутривенного введения 500—1000 мг тиамина. 

Пациенты с белой горячкой обязательно иммобилизуются. Кроме того, лица с психическими нарушениями или признаками белой горячки не могут считаться компетентными с точки зрения выписки из отделения неотложной помощи без разрешения врача. 

Для успокоения пациента, а также для замены отмененного алкоголя необходимы седативные средства. Доза, путь введения и тип используемого препарата вариабельны. Назначения фенотиазинов следует избегать, так как они повышают смертность и усиливают судороги и делирий. Паральдегид (10 мл ректально при необходимости) всасывается медленно и неравномерно. Как показали Thompson и соавт., его действие слабее, чем у диазепама. Аналогично этому барбитураты и хлоральгидрат вытесняются бензодиазепинами. 

Хотя внутримышечный хлордиазепоксид (50—100 мг при необходимости) широко используется и клинически эффективен, при в/м введении его абсорбция неравномерна. Thompson рекомендует в качестве седатива внутривенный диазепам (5 мг каждые 5—15 мин). Клиническая реакция на дозу различна; тот же автор сообщает о внутривенном введении до 215 мг диазепама в качестве начальной успокоительной дозы (всего 2000 мг в первые сутки). Такие высокие дозы требуют тщательного контроля ввиду возможного угнетения дыхания и возникновения гипотензии. 

Кроме того, частое введение внутривенных болюсов препарата в условиях сильно загруженного отделения неотложной помощи может требовать слишком много времени. В тяжелых случаях возможно внутривенное введение этанола для поддержания его уровня в крови 100—150 мг/дл. Вообще говоря, идеального седативного средства для купирования белой горячки еще не найдено. 

Общее лечение судорог, связанных с алкогольной абстиненцией, состоит в назначении бензодиазепинов. Пациентов без предшествующих судорог можно адекватно лечить одним только хлордиазепоксидом. Больные же с предшествующим заболеванием такого рода, которым показаны антиконвульсанты, должны получать фенитоин. Барбитураты перекрестно толерантны с этанолом и могут использоваться для предупреждения и лечения судорог при алкогольной абстиненции. 

При лечении алкогольной абстиненции целесообразны блокаторы вегетативной нервной системы. Сообщалось, что альфа-2-агонисты, блокирующие центробежную передачу возбуждения, и бета-блокаторы улучшают симптоматику и ускоряют выздоровление пациентов со слабой или умеренно выраженной алкогольной абстиненцией.

Опубликовал Константин Моканов

Алкогольный абстинентный синдром – комплекс патологических симптомов, возникающих у алкоголиков при отказе от употребления спиртных напитков. По проявлениям напоминает похмелье, однако отличается от него рядом дополнительных признаков, в том числе продолжительностью. Развивается только у пациентов с 2 и 3 стадиями алкоголизма, при отсутствии алкогольной зависимости не наблюдается. Сопровождается потливостью, сердцебиением, дрожанием рук, нарушением координации движений, расстройствами сна и настроения. Возможен переход в алкогольный делирий (белую горячку). Лечение – инфузионная терапия.

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс психологических, неврологических, соматических и вегетативных расстройств, наблюдающийся после прекращения приема спиртных напитков. Развивается только у людей, страдающих от алкогольной зависимости. Возникает на 2-й стадии алкоголизма. Часть проявлений данного синдрома сходна с обычным похмельем, однако при похмелье отсутствует ряд симптомов, в том числе – непреодолимая тяга к спиртному. Похмелье проходит в течение нескольких часов, абстинентный синдром длится несколько суток.

Период времени от начала регулярного употребления спиртных напитков до появления алкогольного абстинентного синдрома колеблется от 2 до 15 лет. Наблюдается зависимость между временем возникновения данного состояния, полом и возрастом пациентов. Так, у юношей и подростков признаки абстиненции наблюдаются уже через 1-3 года после начала злоупотребления алкоголем, а через 2-5 лет заболевание становится продолжительным и ярко выраженным. У женщин данный синдром появляется примерно через 3 года регулярного приема спиртного.

Патогенез алкогольного абстинентного синдрома

После поступления в организм этанол расщепляется несколькими путями: с участием фермента алкогольдегидрогеназы (преимущественно в клетках печени), при помощи фермента каталазы (во всех клетках организма) и с участием микросомальной этанолокисляющей системы (в клетках печени). Промежуточным продуктом метаболизма во всех случаях становится ацетальдегид – высокотоксичное соединение, оказывающее негативное влияние на работу всех органов и вызывающее симптомы похмелья.

У здорового человека алкоголь расщепляется преимущественно при помощи алкогольдегидрогеназы. При регулярном употреблении спиртного активизируются альтернативные варианты метаболизма алкоголя (с участием каталазы и микросомальной этанолокисляющей системы). Это приводит к увеличению количества ацетальдегида в крови, его накоплению в органах и тканях. Ацетальдегид, в свою очередь, оказывает влияние на синтез и распад дофамина (химического вещества, взаимодействующего с нервными клетками).

Продолжительный прием алкоголя приводит к истощению запасов дофамина. При этом алкоголь сам соединяется с рецепторами нервных клеток, восполняя возникший дефицит. На первой стадии алкоголизма пациент в трезвом состоянии страдает от недостаточной стимуляции рецепторов, обусловленной недостатком дофамина и отсутствием замещающего его алкоголя. Так формируется психическая зависимость. На второй стадии алкоголизма картина меняется: прекращение приема спиртного влечет за собой срыв компенсации, в организме резко усиливается не только распад, но и синтез дофамина. Уровень дофамина возрастает, что приводит появлению вегетативных реакций, являющихся основными признаками абстинентного синдрома.

Изменением уровня дофамина обусловлены такие симптомы, как нарушения сна, беспокойство, раздражительность и повышение АД. Выраженность абстинентного синдрома напрямую зависит от уровня дофамина. Если его содержание повышается втрое по сравнению с нормой, абстинентный синдром переходит в алкогольный делирий (белую горячку). Наряду с влиянием на уровень нейромедиаторов, ацетальдегид негативно воздействует на способность эритроцитов связывать кислород. Эритроциты доставляют меньше кислорода в ткани, что приводит к нарушениям обмена и кислородному голоданию клеток различных органов. На фоне тканевой гипоксии возникает соматическая симптоматика, характерная для абстинентного синдрома.

Глубина поражения организма при абстиненции оказывает влияние на продолжительность данного состояния. Обычное похмелье продолжается всего несколько часов. Абстиненция в среднем длится 2-5 суток, максимум симптоматики обычно наблюдается на третьи сутки, на высоте срыва компенсационных механизмов вследствие прекращения приема алкоголя. В тяжелых случаях остаточные явления абстиненции могут сохраняться в течение 2-3 недель.

Симптомы и классификация алкогольного абстинентного синдрома

Существует несколько классификаций алкогольного абстинентного синдрома с учетом степени тяжести, времени появления определенных симптомов, а также клинических вариантов с преобладанием той или иной симптоматики. На 2-й стадии алкоголизма выделяют три степени тяжести абстиненции:

• 1 степень. Возникает при переходе с первой стадии алкоголизма на вторую. Появляется при кратковременных запоях (обычно – продолжительностью не более 2-3 дней). Преобладает астеническая симптоматика и нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Сопровождается сердцебиением, сухостью во рту и повышенной потливостью.

• 2 степень. Наблюдается «в разгар» второй стадии алкоголизма. Появляется после запоев продолжительностью 3-10 дней. К вегетативным нарушениям присоединяются неврологические расстройства и симптомы со стороны внутренних органов. Сопровождается покраснением кожи и белков глаз, сердцебиением, колебаниями АД, тошнотой и рвотой, ощущением мутности и тяжести в голове, нарушениями походки, дрожанием рук, век и языка.

• 3 степень. Обычно возникает при переходе со второй стадии алкоголизма на третью. Наблюдается при запоях продолжительностью свыше 7-10 дней. Вегетативные и соматические симптомы сохраняются, но уходят на второй план. Клиническая картина, в основном, определяется психическими нарушениями: расстройствами сна, ночными кошмарами, тревожностью, чувством вины, тоскливым настроением, раздражением и агрессией по отношению к окружающим.

На третьей стадии алкоголизма абстинентный синдром становится ярко выраженным и включает в себя все перечисленные выше признаки. Следует учитывать, что проявления абстиненции могут варьировать, выраженность и преобладание тех или иных симптомов зависит не только от стадии алкоголизма, но и от продолжительности конкретного запоя, состояния внутренних органов и т. д. В отличие от похмелья, абстинентный синдром всегда сопровождается неодолимой тягой к алкоголю, усиливающейся во второй половине дня.

С учетом времени появления различают две группы симптомов абстиненции. Ранние симптомы возникают в течение 6-48 часов после отказа от приема спиртного. Если пациент возобновляет употребление спиртных напитков, данные признаки могут полностью исчезать или существенно смягчаться. После отказа от спиртного больной беспокоен, возбужден, раздражителен. Отмечается учащение сердцебиения, дрожание рук, потливость, повышение АД, отвращение к еде, диарея, тошнота и рвота. Тонус мышц снижен. Выявляются нарушения памяти, внимания, суждений и т. д.

Поздние симптомы наблюдаются в течение 2-4 суток после прекращения употребления спиртных напитков. Относятся преимущественно к нарушениям психической сферы. Психические расстройства возникают на фоне усугубления некоторых ранних симптомов (сердцебиения, возбуждения, потливости, дрожания рук). Состояние больного быстро меняется. Возможны помрачение сознания, галлюцинации, бред и эпилептические припадки. Бред формируется на основе галлюцинаций и обычно имеет параноидный характер. Чаще всего наблюдается бред преследования.

Как правило, ранние симптомы предшествуют поздним, однако эта закономерность отмечается не всегда. В легких случаях поздние симптомы могут отсутствовать. У некоторых пациентов поздняя симптоматика развивается внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, при отсутствии или слабой выраженности ранних проявлений абстиненции. Отдельные поздние симптомы могут постепенно редуцироваться, не переходя в алкогольный делирий. При появлении всех признаков и прогрессировании поздней симптоматики развивается белая горячка. В отдельных случаях первым проявлением абстиненции становится эпилептический припадок, а остальные симптомы (в том числе и ранние) присоединяются позже.

Выделяют 4 варианта течения алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием симптоматики со стороны различных органов и систем. Это разделение имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет установить, какие органы сильнее пострадали в результате абстиненции, и подобрать наиболее эффективную терапию. Данная классификация включает в себя:

• Нейровегетативный вариант. Наиболее распространенный вариант течения абстинентного синдрома, «основа», на которую «надстраиваются» остальные проявления. Проявляется нарушениями сна, слабостью, отсутствием аппетита, учащенным сердцебиением, колебаниями АД, дрожанием рук, отечностью лица, повышенной потливостью и сухостью во рту.

• Церебральный вариант. Расстройства со стороны вегетативной нервной системы дополняются обморочными состояниями, головокружениями, интенсивной головной болью и повышенной чувствительностью к звукам. Возможны припадки.

• Соматический (висцеральный) вариант. Клиническая картина формируется за счет патологических симптомов со стороны внутренних органов. Выявляется легкая желтушность склер, вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, одышка, аритмия, боли в эпигастральной области и области сердца.

• Психопатологический вариант. Преобладают психические нарушения: тревожность, изменения настроения, страх, выраженные расстройства сна, кратковременные зрительные и слуховые иллюзии, которые могут переходить в галлюцинации. Ухудшается ориентация в пространстве и времени. Возможны мысли о самоубийстве и попытки суицида.

Вне зависимости от варианта течения абстиненции, данное состояние всегда сопровождается нарушениями психики и мышления пациента. В этот период все характерные для алкоголизма изменения личности выходят на первый план, становятся «более выпуклыми», заметными со стороны. Обращает на себя внимание инертность и непродуктивность мышления больного. Пациент плохо воспринимает объяснения и указания, нередко действует и отвечает невпопад, в его ответах и речах нет легкости и непосредственности, характерной для обычного неформального общения. Юмор и ирония отсутствуют или упрощены и огрублены.

У молодых людей преобладает тревожность, у пожилых – снижение настроения. Пациенты чувствуют безысходность, страдают от чувства вины из-за невозможности удержаться от употребления алкоголя и своих поступков, совершенных в состоянии опьянения. В некоторых случаях возникают панические атаки. Подавленность чередуется с эпизодами целеустремленности, обусловленными усилением тяги к спиртному. В этом состоянии больные без угрызений совести обманывают близких, вскрывают замки или убегают из дома через балкон, выпрашивают деньги у знакомых и посторонних, совершают кражи и т. д.

Лечение алкогольного абстинентного синдрома

Лечение абстинентного синдрома осуществляется специалистами в области наркологии. Пациенты с легкими формами абстиненции могут получить помощь нарколога на дому или амбулаторно. Схема лечения включает в себя внутривенное капельное вливание солевых растворов, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию (прием внутрь активированного угля), средства для восстановления функций различных органов и улучшения деятельности нервной системы. Больным назначают бензодиазепины – препараты, которые уменьшают тревожность, оказывают успокоительное, снотворное и противосудорожное действие и одновременно влияют на вегетативную нервную систему, способствуя устранению вегетативных нарушений.

Показанием для госпитализации является истощение, значительное обезвоживание, выраженная гипертермия, сильное дрожание конечностей, век и языка, галлюцинации, эпилептические припадки и нарушения сознания. Стационарное лечение необходимо при наличии соматической патологии, в том числе – желудочно-кишечном кровотечении, дыхательной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, панкреатите, тяжелом бронхите и пневмонии. Пациентов также госпитализируют при наличии психических расстройств (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, алкогольной депрессии) и при выявлении в анамнезе эпизодов алкогольного психоза.

Программа помощи больным в стационарных условиях включает в себя медикаментозную терапию (схема амбулаторного лечения дополняется нейролептиками, противосудорожными препаратами, снотворными, транквилизаторами, ноотропами, средствами для коррекции психических и соматических нарушений), специальную диету, плазмаферез и другие немедикаментозные способы терапии. Лечение проводится после соответствующего обследования. Больные находятся под наблюдением врача-нарколога.

Прогноз при алкогольном абстинентном синдроме

В легких случаях все явления абстинентного синдрома без лечения исчезают в период до 10 дней, при лечении без госпитализации (на дому или амбулаторно) – в период до 5 дней. Прогноз при тяжелой абстиненции зависит от формы расстройства, выраженности психических нарушений и тяжести соматической патологии. Самое тяжелое течение наблюдается при преобладании психопатологической симптоматики и переходе в алкогольный делирий. Нейровегетативный и висцеральный варианты протекают легче и имеют меньшую продолжительность.

Следует помнить, что абстиненция является признаком уже развившейся алкогольной зависимости. Если пациент продолжит принимать спиртное, со временем явления абстиненции усугубятся, а алкоголизм будет прогрессировать. При появлении абстинентного синдрома следует обратиться к врачу-наркологу, который порекомендует наиболее эффективную схему лечения алкоголизма (установку кодирующего импланта, медикаментозное лечение алкоголизма, гипносуггестивную терапию, кодирование по Довженко и т.д.) и посоветует подходящую программу реабилитации.