Алгоритм оказания неотложной помощи у детей при судорожном синдроме
Судорожный синдром у детей сопутствует многим патологическим состояниям ребенка в стадии их манифестации при ухудшении витальных функций организма. У детей первого года жизни судорожных состояний отмечается значительно больше.
Частота неонатальных судорог по разным данным, составляет от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных. Дебют эпилепсии преимущественно происходит в детском возрасте (около 75% всех случаев). Встречаемость эпилепсии составляет 78,1 на 100000 детского населения.
Судорожный синдром у детей (МКБ-10 R 56.0 неуточненные судороги) — это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольных движений, тремора и т.д.), часто сопровождающаяся нарушениями сознания.
По распространенности судороги могут быть парциальными или генерализованными (судорожный припадок), по преимущественному вовлечению скелетной мускулатуры судороги бывают тоническими, клоническими, тонико-клоническими, клонико-тоническими.
Эпилептический статус (МКБ-10 G 41.9) — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин, либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции центральной нервной системы полностью не восстанавливаются.
Риск развития эпилептического статуса увеличивается при продолжительности судорожного приступа более 30 минут и/или при более трех генерализованных судорожных приступов в сутки.
Этиология и патогенез
Причины судорог у новорожденных детей:
- тяжелые гипоксическое поражение ЦНС (внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия новорожденных);
- внутричерепная родовая травма;
- внутриутробная или постнатальная инфекция (цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес, врожденный сифилис, листериоз и т.д.);
- врожденные аномалии развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, голопрозэнцефалией, гидроанэнцефалией и др.);
- синдром абстиненции у новорожденного (алкогольный, наркотический);
- столбнячные судороги при инфицировании пупочной ранки новорожденного (редко);
- метаболические нарушения (у недоношенных электролитный дисбаланс — гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия; у детей с внутриутробной гипотрофией, фенилкетонурией, галактоземией);
- выраженная гипербилирубинемия при ядерной желтухе новорожденных;
- эндокринные нарушения при сахарном диабете (гипогликемия), гипотиреозе и спазмофилии (гипокальциемия).
Причины судорог у детей первого года жизни и в раннем детском возрасте:
- нейроинфекции (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты), инфекционные заболевания (грипп, сепсис, отит и др.);
- черепно-мозговая травма;
- нежелательные поствакцинальные реакции;
- эпилепсия;
- объемные процессы головного мозга;
- врожденные пороки сердца;
- факоматозы;
- отравления, интоксикации.
Возникновение судорог у детей может быть обусловлено наследственной отягощенностью по эпилепсии и психическим заболеваниям родственников, перинатальными повреждениями нервной системы.
В общих чертах в патогенезе возникновения судорог ведущую роль играет изменение нейрональной активности головного мозга, которая под воздействием патологических факторов становится аномальной, высокоамплитудной и периодичной. Это сопровождается выраженной деполяризацией нейронов мозга, которая может быть локальной (парциальные судороги) или генерализованной (генерализованный приступ).
На догоспитальном этапе в зависимости от причины различают группы судорожных состояний у детей, представленные ниже.
Судороги как неспецифическая реакция головного мозга (эпилептическая реакция или «случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, нежелательную реакцию при вакцинации, интоксикации, метаболические нарушения) и встречающиеся в возрасте до 4 лет.
Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии головного мозга и сосудов, кровоизлияния, инсульты И Т.Д.).
Судороги при эпилепсии, диагностические мероприятия:
- сбор анамнеза болезни, описание развития судорог у ребенка со слов присутствующих во время судорожного состояния;
- соматический и неврологический осмотр (оценка витальных функций, выделение неврологических изменений);
- тщательный осмотр кожи ребенка;
- оценка уровня психоречевого развития;
- определение менингеальных симптомов;
- глюкометрия;
- термометрия.
При гипокальциемических судорогах (спазмофилии) определение симптомов на «судорожную» готовность:
- симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;
- симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;
- симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;
- симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.
Судороги при эпилептическом статусе:
- эпилептический статус обычно провоцируется прекращением противосудорожной терапии, а также острыми инфекциями;
- характерны повторные, серийные припадки с потерей сознания;
- полного восстановления сознания между припадками нет;
- судороги имеют генерализованный тонико-клонический характер;
- могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм;
- приступы сопровождаются нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга;
- продолжительность статуса в среднем 30 минут и более;
- прогностически неблагоприятным является нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.
Фебрильные судороги:
- судорожный разряд возникает обычно при температуре выше 38 °С на фоне подъема температуры тела в первые часы заболевания (например, ОРВИ);
- продолжительность судорог в среднем от 5 до 15 минут;
- риск повторяемости судорог до 50%;
- повторяемость фебрильных судорог превышает 50%;
Факторы риска возникновения повторных фебрильных судорог:
- ранний возраст во время первого эпизода;
- фебрильные судороги в семейном анамнезе;
- развитие судорог при субфебрильной температуре тела;
- короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.
При наличии всех 4 факторов риска повторные судороги отмечаются в 70%, а при отсутствии этих факторов — только в 20%. К факторам риска повторных фебрильных судорог относят афебрильные судороги в анамнезе и эпилепсию в семейном анамнезе. Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10%.
Обменные судороги при спазмофилии. Эти судороги характеризуются наличием выраженных костно-мышечных симптомов рахита (в 17% случаев), связанных с гиповитаминозом D, снижением функции паращитовидных желез, что приводит к повышению содержания фосфора и снижению содержания кальция в крови, развивается алкалоз, гипомагниемия.
Пароксизм начинается со спастической остановки дыхания, цианоза, наблюдаются общие клонические судороги, апноэ несколько секунд, затем ребенок делает вдох и идет регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния. Эти пароксизмы могут провоцироваться внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком и т.д. В течение суток могут повторяться несколько раз. При осмотре очаговой симптоматики нет, отмечаются положительные симптомы на «судорожную» готовность.
Аффективно-респираторные судорожные состояния. Аффективно-респираторные судорожные состояния — приступы «синего типа», иногда их называют судорогами «злости». Клинические проявления могут развиваться начиная с 4-месячного возраста, связаны с отрицательными эмоциями (недостатки ухода за ребенком, несвоевременное кормление, смена пеленок и т.д.).
У ребенка, проявляющего свое недовольство продолжительным криком, на высоте аффекта развивается гипоксия мозга, что приводит к апноэ и тонико-клоническим судорогам. Пароксизмы обычно короткие, после них ребенок становится сонливым, слабым. Подобные судороги могут быть редко, иногда 1-2 раза в жизни. Данный вариант аффективно-респираторных пароксизмов нужно дифференцировать от «белого типа» подобных судорог как результата рефлекторной асистолии.
Надо помнить, что эпилептические пароксизмы могут быть и не судорожными.
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в минуту; измеряется артериальное давление; обязательное определение уровня глюкозы крови (норма у младенцев — 2,78-4,4 ммоль/л, у детей 2 6 лет — 3,3 5 ммоль/л, у школьников — 3,3- 5,5 ммоль/л); осматриваются: кожа, видимые слизистые оболочки полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр).
Неврологический осмотр включает определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингеальных симптомов, оценку интеллекта и речевого развития ребенка.
Как известно, при лечении детей с судорожным синдромом применяется препарат диазепам (реланиум, седуксен), который, являясь малым транквилизатором, обладает терапевтической активностью всего в пределах 3-4 часов.
Однако в развитых странах мира противоэпилептическим препаратом первой линии выбора является вальпроевая кислота и ее соли, продолжительность терапевтического действия которой составляет 17-20 часов. Кроме того, вальпроевая кислота (код ATX N03AG) вошла в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
Исходя из вышеуказанного и в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н., рекомендован следующий алгоритм проведения неотложных мероприятий при судорожном синдроме у детей.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- ингаляция увлажненного кислорода;
- профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами;
- мониторинг гликемии;
- термометрия;
- пульсоксиметрия;
- при необходимости — обеспечение венозного доступа.
Медикаментозная помощь
- Диазепам из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно;
- при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15-20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл.
- Лиофизат вальпроата натрия (депакин) показан при отсутствии выраженного эффекта от диазепама. Депакин вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг болюсно в течение 5 минут, растворяя каждые 400 мг в 4,0 мл растворителя (вода для инъекций), затем препарат вводят внутривенно капельно по 1 мг/кг в час, растворяя каждые 400 мг в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% растворе декстрозы.
- Фенитоин (дифенин) показан при отсутствии эффекта и сохранении эпилептического статуса в течение 30 мин (в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП) — внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин (препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида):
- по показаниям — возможно введение фенитоина через назогастральный зонд (после измельчения таблеток) в дозе 20-25 мг/кг;
- повторное введение фенитоина допустимо не ранее чем через 24 ч, с обязательным мониторингом концентрации препарата в крови (до 20 мкг/мл).
- Тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к вышеперечисленным видам лечения, только в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП или в стационаре;
- тиопентал натрия вводят внутривенно микроструйно 1-3 мг/кг в час; максимальная доза — 5 мг/кг/час или ректально в дозе 40-50 мг на 1 год жизни (противопоказание — шок);
При нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии, или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни.
При гипогликемических судорогах — внутривенно струйно 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.
При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг), после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза.
При продолжающемся эпилептическом статусе с проявлениями тяжелой степени гиповентиляции, нарастания отека мозга, для мышечной релаксации, при появлении признаков дислокации головного мозга, при низкой сатурации (SpO2 не более 89%) и в условиях работы специализированной бригады СМП — перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.
Надо отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания!
Показания к госпитализации:
- дети первого года жизни;
- впервые случившиеся судороги;
- больные с судорогами неясного генеза;
- больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза (сахарный диабет, ВПС и др.);
- дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.
В. М. Шайтор
2015 г.
Источник
Судороги— внезапные, непроизвольные приступы клонико-тонических сокращений скелетных мышц сопровождающиеся не редко потерей сознания.
ВИДЫ СУДОРОГ:
Эпилептические, фебрильные, гипокальциемические.
Эпилептические судороги
Эпилепсия — хроническое, прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально психическими изменениями.
Приступ начинается с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания и судороги.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1.ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
— уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть на бок и обеспечить доступ свежего воздуха.
— восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасшиpитель или шпатель, обернутый мягкой тканью
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:
— если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% р-р седуксена
(реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мл/кг) в/м или в мышцы дна полости
рта;
— при возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспечить доступ к вене: ввести 0,5% р-р седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мл/кг)
— ввести 25% р-р сульфата магния из расчета 1 мл/на год жизни, а детям до 1 года- 0,2 мл/кг в/м или 1% р-р лазикса 0,1 -0,2 мл/кг (1-2 мл/кг) в/в
или в/м
— при отсутствии эффекта: ввести 25% р-р оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мл/кг) на 10% р-р глюкозы внутривенно, медленно! Во
избежании остановки дыхания.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
Гипокальциемические судорогиобусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови.
КЛИНИКА:
Приступ начинается с тонического напряжения мышечной мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий рот»), карпопедальным спазмом (кисть в виде руки акушера, стопа и пальцы — в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
— обеспечить доступ свежего воздуха
— применить методы физического раздражения: обрызгать капельками воды, уколоть или слегка ущипнуть ребенка
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:
— при легких формах судорожных приступов: внутрь 5-10% р-р кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1 — 0,15 гр/кг в сутки.
— при тяжелых приступах ввести парентерально: 10% р-р кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мл/кг) в/в медленно, после предварительного разведения его 5% р-ром глюкозы 2 раза
— при продолжающихся судорогах: 25% р-р магния сульфата 0,2 мл/кг в/м и 0,5% р-р седуксена (реланиум) 0,05 мл/кг (0,3 мл/кг) внутримышечно
В постприступном периоде необходимо продолжить прием препарата кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрий цитрат в соотношении 2 : 1 в виде 10% р-ра по 5 мл 3 раза в сутки.
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38° во время инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп, отит, пневмония и др.)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
— уложить больного, голову повернуть на бок, обеспечить доступ свежего воздуха, восстановить дыхания, очистить ротовую полость и глотку от слизи
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА
— проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:
— ввести 0,5% р-р седуксена (реланиума) в дозе 0,05% мл/кг (0,3 мл/кг) или в мышцы на полости рта.
— при отсутствии эффекта через 15-20 мин введения седуксена повторить
— при возобновлении судорог назначить 20% р-р оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мл/кг) в/м или в/в, медленно на 10% р-ре глюкозы
— жаропонижающее терапия — литическая смесь: анальгин в/м 0,1 мл/на год жизни, папаверин в/м 0,1 мл/на год жизни и тавегил в/м 0,1 мл/на год жизни.
АЛГОРИТМЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ
КОЛЛАПС
Коллапс— угрожающаяжизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Разновидность: коллапс ваготонический, коллапс симпатотонический
КЛИНИКА:
— возбуждение ребенка;
— повышенный мышечный тонус;
— бледность и мраморностъ кожных покровов,
похолодание кистей и стоп
— АД нормальное или повышенное
— тахикардия
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
Симпатотонический:
1.ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
— уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.
— обеспечить свободную проходимость ВДП: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:
Снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
— 2% р-р папаверина 0,1.мл/год жизни или
— 0,5% р-р дибазола 0,1 мл/год жизни или
— р-р но-шпы 0,1 мл/год жизни
Ваготонический:
Клиника:
— заторможенность
— адинамия
— снижение мышечного тонуса
— бледность кожи с мраморностью
— акроцианоз
— АД, слабый пульс, брадикардия, шумное и учащенное дыхание
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1.ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
— уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:
— обеспечить доступ к периферической вене и по назначению врача начать инфузионную терапию р-ром NаСl или р-р Рингера) из расчета 20 мл/кг в течении 20-30 мин.
— одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:
гидрокортизон 10-20 мл/кг в/в или
— преднизолон 5-10 мл/кг в/в или в/м
При некупирующейся артериальной гипотензии:
— повторно ввести в/в капельно 0,9% р-р NаСl или р-р Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с р-ром реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза
— 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл %% р-ра глюкозы) со скоростью 10-20 кап. в мин или
— назначить 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно
— при отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мг/кг в мин. Контроль АД и ЧСС.
ОБМОРОК
Обморок— внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
КЛИНИКА:
— потеря сознания
— снижение мышечного тонуса
— бледность кожных покровов
— зрачки расширены пульс слабого наполнения
— АД снижается
— тоны сердца приглушены
— дыхание поверхностное
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА
2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
— уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50°, расстегнув воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Использовать рефлекторные воздействия:
— обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем;
— дать вдохнуть пары нашатырного спирта
— при выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай
3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА
При затянувшемся обмороке:
— 10% р-р кофеина — бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к или
— р-р кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к
При выраженной артериальной гипотензии:
— ввести 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно.
Источник