Алгоритм оказания неотложной помощи при алкогольном синдроме

Наркология

403 группа, 1 бригада, 28. 03. 2020 г., тема практического занятия: Алкоголизм

Преподаватель: Княгинина Наталья Борисовна

1. Изучить лекцию: «Алкоголизм» и материалы учебника А.М. Спринц Психиатрия, СПб Спец.Лит 2016 г, стр. 237 -263. Выполнить следующие задания письменно в тетради для практических работ (каждый тетрадный лист подписать на полях по вертикали, указав свои ФИ, группу), перешлите их старосте группы, а она должна все работы переслать мне в сообществе на личные сообщения до 01. 04. 2020 до 20-00 Обязательно в начале текста заданий указать № группы, бригады, тему. Выполняйте задания своевременно. Задания пересланные индивидуально могут потеряться, так как я работаю с 20-ю группами.

Задание 1.

 Ознакомиться с методическим материалом по алкогольным психозам. Составить таблицу по клиническим проявлениям алкогольных психозов (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, хронический алкогольный галлюциноз, алкогольный энцефаломиелит, алкогольная полиневропатия). Таблица составляется из 2-х столбцов (1- название психоза, 2 – клинические проявления).

Алкогольные психозы

Их возникновение свидетельствует о наличии алкогольной энцефалопатии (поражении головного мозга). Возникают на средней и конечной стадиях алкогольной болезни, как правило, через трое суток после прекращения алкоголизации. Их возникновению способствуют соматические и инфекционные заболевания, операции и другие факторы.

Алкогольный делирий («белая горячка»)

— нарушение ориентировки в окружающем;

— микроптические зрительные галлюцинации (насекомые, мыши, змеи, маленькие человечки и т.д.)

— зрительные галлюцинации в виде паутины, сетки, нитей или потоков воды в сочетании с ощущением обволакивания, обтекания, опутывания;

— смена галлюцинаций друг за другом;

— поведение соответственно галлюцинации, сопровождается страхом, недоумением или любопытством (стряхивание с себя чего-то, распутывание нитей, бегство и т.д.)

— при затянувшемся делирии — сценоподобные галлюцинации;

— слуховые галлюцинации (выкрики, оклики, речь)

— повышается температура, учащается сердцебиение, повышается АД;

— нарушение кислотно-щелочного баланса, в тяжёлых случаях — сердечная недостаточность;

— чаще развивается ночью;

— начинается с сильного тремора рук, страха, вглядывания в темные места.

Алкогольный галлюциноз

— больной растерян, беспокоен, к чему-то прислушивается, пытается спрятаться;

— отчетливые слуховые галлюцинации (голоса, которые обсуждают больного, дают советы, спорят, сговариваются причинить ему вред и т.д.)

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования)

— встречается реже;

— страх, ощущение враждебности окружающего, предчувствие гибели;

— двигательное возбуждение;

— в окружающем больной видит своих преследователей, слышит угрозы, видит орудия убийства в руках прохожих или медицинских работников;

— больной опасен для себя и окружающих.

Алкогольная депрессия

— обычно развивается через 7-10 дней после выхода из запоя;

— может быть связана с врожденной предрасположенностью к депрессиям;

— снижение настроения, тревога, нарушения сна, снижение аппетита;

— суточные колебания настроения (утренние или вечерние улучшения)

— атипичный характер депрессии (нет заторможенности)

— дисфорические проявления, астенические расстройства, ипохондрические расстройства, апатические расстройства;

— длительность от нескольких недель до 2-3 месяцев

Хронический алкогольный галлюциноз

Характерен для 3 стадии алкогольной болезни.

— слуховые галлюцинации при ясном сознании, критика частично сохранена;

— лечение малоэффективно.

Алкогольный бред ревности

— Развивается в основном у пациентов пожилого возраста на фоне импотенции;

— хронический характер;

— беспричинная ревность к супруге/подруге (тоже преклонного возраста);

— считает, что супруга наделена невероятной сексуальной мощью;

— больной устраивает «проверки», считает, что подозрения оправдываются;

— может быть опасен для себя и окружающих;

— лечение малоэффективно.

Алкогольная эпилепсия

— эпилептические припадки на фоне острой интоксикации или синдрома отмены;

— есть риск развития эпилептического статуса

Рассеянный энцефаломиелит

— возникает на 3 стадии алкогольной болезни;

— свидетельствует о тотальном поражении нервной системы;

— выраженный тремор верхних конечностей, усиливающийся при напряжении;

— головные боли, головокружение, раздражительность, бессонница;

— нарушение походки, слабость в ногах;

— неврологическая симптоматика: анизокория, слабость реакции зрачков на свет, нистагм, ассиметрия носогубных складок, девиации языка, ассиметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, менингеальные симптомы;

— прогноз неблагоприятный

Алкогольная полиневропатия (алкогольный полиневрит)

— начало острое, на фоне лихорадки, болей и парестезий в нижних конечностях;

— шаткая походка, снижение сухожильный и ахилловых рефлексов;

 — ползание мурашек, онемение, «ватные ноги»;

— развиваются парезы и атрофии мышц;

— характерная походка (высоко поднимают ноги и «пришлепывают» стопами)

— характерна для «корсаковского психоза» (фиксационная амнезия)

Задание 2.

Переписать в тетрадь алгоритм неотложной помощи при острой алкогольной интоксикации тяжёлой степени, абстинентном синдроме при алкоголизме, алкогольных психозах.

Алгоритм оказания неотложной помощи при алкогольной интоксикации.

1. Вызвать врача. Положить больного горизонтально с приподнятыми нижними конечностями.

2. После оценки состояния больного (АД, пульса), санации ротовой полости по назначению врача провести зондовое промывание желудка.

3. После процедуры дать пациенту адсорбент (активированный уголь).

4. Приготовить, по назначению врача, стандартную капельницу (9% Na Cl, кристаллоидные растворы (дисоль, трисоль), 5% р-р глюкозы (при отсутствии противопоказаний), ремаксол или др.), тиамин (вит. В1) 5% раствор – 2 — 3,0 мл внутривенно капельно; аскорбиновая кислота 5% раствор – 5,0 мл внутривенно; в конце капельницы лазикс 2% раствор – 2,0 мл.

5. Дать пациенту, по назначению врача, и слабительное средство (30 гр. сульфата магния).

6. Вести контроль АД и пульса.

Алкогольный делирий (белая горячка, АлД) – тяжелое психическое заболевание, развивающееся у алкоголиков со стажем запоев от 10-15 лет. Психоз начинается остро или постепенно, но всегда после отказа от алкоголя (синдром отмены) на несколько суток.

Клиническая картина

Перед приступом белой горячки у больного снижается тяга к спиртному. Состояние вызвано сильной интоксикацией (отравлением) организма. Близким или родственникам зависимого важно знать, как начинается алкогольный делирий и сколько длится, чтобы вовремя оказать первую помощь и вызвать медицинскую бригаду. Клинические проявления:

• частая смена настроений;
• сильная дрожь всего тела, неспособность удерживать голову в одном положении;
• беспричинный страх;
• появление слуховых и зрительных галлюцинаций;
• при алкоголизме нервная система разрушается, поэтому во время АлД нарушаются движения и речь;
• пациент выражает суицидальные мысли и может воплотить их;
• появляются попытки нападения на окружающих;
• наблюдаются признаки борьбы с невидимым противником.

Во время острого периода синдрома отмены алкоголя с делирием больной не понимает, где находится.

Нарушение работы печени приводит к пожелтению белков глаз. Зависимый постоянно находится в состоянии лежа или полусидя, он теряет способность самостоятельно ходить. Кожа чаще всего белеет (что объясняет название болезни «белая горячка»), но не исключается ее покраснение.

Стадии развития

Часто болезнь имеет непрерывное течение – клинические проявления алкогольного делирия постепенно нарастают, достигая пика завершающей стадии. В 10% случаев возникает 2-3 приступа, развивающихся с промежутком в сутки. Обострение завершается резко, после длительного сна. В редких случаях симптомы делирия при алкоголизме III степени (самой тяжелой) исчезают постепенно. Классический АлД длится 2-8 суток. В 5% случаев он продолжается больше недели.

Патогенез алкогольного делирия в классической форме имеет постепенно нарастающий характер. Выделяют 3 стадии болезни и продромальный период (время предвестников). На начальной стадии развития наблюдаются нарушения сна с кошмарами и ранними пробуждениями. С утра больной чувствует усталость, на фоне которой появляется сниженное настроение. В течение 1-2 суток возможны припадки, похожие на эпилепсию. Иногда возникают непродолжительные слуховые галлюцинации.

Первая стадия характеризуется резкой сменой настроения – от эйфории до уныния. Речь сохраняется живой и быстрой. Наблюдается раздражительность. Сон становится поверхностным и сопровождается тревожными переживаниями.

На второй стадии в момент засыпания больной видит и слышит галлюцинации. После сна ему сложно отличить реальное от увиденного в сновидении.

Когда алкогольный делирий развивается в третью стадию, появляется бессонница, сопровождаемая устойчивыми галлюцинациями. Больным мерещатся мелкие несуществующие животные или реальные звери внушительных размеров. В большинстве случаев человек испытывает тактильные ощущения (к примеру, ползания по телу мелких насекомых). Слуховые галлюцинации носят угрожающий или осуждающий характер. На пике алкогольного делирия все галлюцинации смешиваются, создавая альтернативную реальность.

Основное отличие АлД – повышенная внушаемость. Создавая образы со слов окружающих, зависимый видит несуществующие предметы или слышит звуки. При разговоре с реальным собеседником психотические галлюцинации отступают. Когда третья стадия заканчивается, пациент испытывает колебания настроения, вспоминает пережитые галлюцинации.

Остальные виды алкогольного делирия возникают реже классической белой горячки. Самыми опасными являются мусситирующий и профессиональный делирии, поскольку при их развитии выше риск летального исхода. Профессиональный характеризуется утяжелением симптомов и двигательных нарушений. Мусситирующая форма проявляется бессвязной речью, повышенной ЧСС (частотой сердечных сокращений) и элементарными движениями – хватание, разглаживание.

Дифференциальная диагностика

Чтобы отличить алкогольный делирий от других видов психозов, прибегают к дифференциальной диагностике. Врач постепенно исключает симптомы, характерные для конкретных заболеваний. Он учитывает жалобы больного, историю его жизни и заболевания.

В процессе дифференциальной диагностики специалист выделяет общие признаки разных болезней, а затем назначает исследования, позволяющие сузить круг возможных диагнозов. Если в результате остается несколько патологий, врач определяет лечебные мероприятия с учетом не исключенных вариантов.

Методы диагностики:

1. Проведение реакции Вассермана. Позволяет выявить сифилис.
2. Общий анализ крови. Предназначен для определения количественных показателей компонентов крови и возможных отклонений.
3. Биохимический анализ крови. Позволяет оценить работу внутренних органов.
4. Общий анализ мочи. Его проводят для диагностики состояния почек, печени и мочевого пузыря.
5. ЭКГ. Электрокардиограмма позволяет определить нарушения в работе сердца.

В список клинических рекомендаций по диагностике АлД входят такие врачебные манипуляции, как измерение пульса, частоты дыхания и артериального давления. Консультация врача-анестезиолога проводится в стационаре.

Лечение

После поступления больного в стационар его фиксируют на кушетке и устанавливают постоянное наблюдение. Эти меры повышают безопасность самого человека и медицинского персонала. Рядом с постелью располагают набор для реанимации, поскольку зависимые люди в тяжелом состоянии в ряде случаев (от 5 до 10%) умирают.

Основные подходы к лечению алкогольного делирия в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):

1. Поддержка дыхания аппаратом искусственной вентиляции легких до окончания АлД. Зависимому дают наркотические анальгетики для устранения боли и Пропофол для успокоения. В период нахождения в стационаре врачи поддерживают нормальный цикл сон-бодрствование. Существенный недостаток такого подхода – высокий риск развития пневмонии и других гнойных респираторных болезней.
2. Оставление зависимого на самостоятельном дыхании и устранение алкогольного психоза лекарственными средствами.

Терапию проводят обязательно в медицинском учреждении, поскольку в домашних условиях высок риск рецидива, а также отсутствует необходимое оборудование для поддержания жизненных функций.

Неотложная помощь

До приезда врачей важно обеспечить больному покой, не допускать перемещений по жилищу и резких движений. В помещении не должно быть острых предметов. При высокой температуре больному дают жаропонижающее. Важно обеспечить обильное питье. Запрещено самостоятельно давать психотропные вещества.

Алкогольный делирий – это опасное для жизни состояние, при котором требуется срочное медицинское вмешательство. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Исключить травматический психоз – нарушение психики, возникшее в результате недавней травмы головы. Осмотреть больного на предмет инфекций и травм.
2. Зафиксировать пациента в положении лежа.
3. Дать Фенобарбитал (0,3-0,4 г), растворенный в 30-50 мл спирта и 100 мл воды.
4. В первые часы больного ограничивают в движениях.

Эти меры позволяют сохранить человеку жизнь в первые часы приступа. После купирования острого состояния его переводят на амбулаторное лечение – пациент сам должен регулярно посещать медицинское учреждение. Дальнейшая терапия направлена на предотвращение рецидивов синдрома отмены алкоголя.

Препараты

При медикаментозной терапии АлД применяется 6-10 средств, однако ни одно из них не соответствует необходимым требованиям:

1. Седативный (успокаивающий) эффект без подавления защитных рефлексов. Под действием препаратов больной не контролирует свои движения, что повышает риск получения травмы – ожога, пореза.
2. Повышение судорожного порога. Сохраняющийся тремор рук приводит к более опасным состояниям – тремору ног, головы, голосовых связок и брюшных мышц.
3. Антипсихотическое действие. Некоторые препараты, применяемые при лечении алкогольного делирия, не устраняют тревожность, агрессию, растерянность.
4. Подавление вегетативной гиперактивности. В первые дни терапии сохраняются такие симптомы, как диарея, снижение температуры тела, покраснение или побледнение кожи, повышенное потоотделение, головные боли.

В России наиболее часто используют бензодиазепины – Диаземам, Мидазолам и Хлордиазепоксид. После курса приема препаратов накапливается успокаивающий эффект – в поведении человека наблюдается заторможенность. К побочным действиям относится повышенный риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) и угнетения дыхания.

Традиционно лечение тяжелого АлД включает комбинацию бензодиазепинов и нейролептика Галопиридола, быстро успокаивающего и устраняющего галлюцинации. Дополнительно пациенту назначают барбитураты для снятия судорог. Если давать только нейролептики, состояние значительно ухудшится. Карбамазепин используют только на I стадии болезни, поскольку при тяжелых состояниях он не устраняет возбуждение и судороги. Медикаментозное лечение алкогольного делирия обязательно проводится в отделении интенсивной терапии.

При поражениях печени применение бензодиазепинов ограничено. Схема введения препаратов при интенсивной терапии алкогольного делирия:

1. Внутривенное введение Диазепама – 10 мг. Если выбран Феназепам, вводят 2 мг вещества.
2. При помощи дозатора устанавливается непрерывное введение Диазепама со скоростью 0,5-1 мг/мин. В случае с Феназепамом – 0,15-0,3 мг/ч.
3. Когда больной успокаивается, введение состава прекращают.

Если пациент спустя несколько часов начинает проявлять возбуждение, введение бензодиазепинов возобновляют – снова до момента успокоения. Поскольку Феназепам и Диазепам долго выводятся из организма, повторное введение лекарства не потребуется еще несколько суток.

В традиционной схеме Диазепам вводят по 10 мг 3-6 раз в сутки, дополняя терапию использованием Галоперидола. Преимущество этого подхода – пониженный риск остановки дыхания.

На ранних сроках делирия некоторые специалисты в области наркологии и психиатрии назначают дозы алкоголя, хотя такая терапия считается устаревшей. Спиртное употребляется больным с бензодиазепинами. На каждый прием выдается 0,5-1 г/кг. Для внутривенного введения используют раствор 500 мл 10% глюкозы и 30-50 мл 96% спирта. Большинству больных достаточно одного введения в сутки в течение 1-2 дней. При печеночной недостаточности и панкреатите метод противопоказан.

Инфузионная терапия

Поскольку большинство пациентов поступают в стационар с дефицитом жидкости и растворов солей, их необходимо восполнить при помощи инфузионной терапии. При пониженном кровяном давлении вводят солевой раствор – 0,9% хлорида натрия. Объем вводимой жидкости врач определяет индивидуально. Средний показатель – 2,5-4 л в течение первых суток.

Проблему питания больных алкогольным делирием решают введением раствора с необходимыми веществами через зонд. Для кормления используют смеси с поливитаминами и углеводами.

Диета при белой горячке призвана облегчить состояние пациента. Рекомендуется употреблять в пищу:

• листья капусты;
• рассол от квашения;
• томатная паста или сок;
• кефир и другие кисломолочные продукты;
• соленые огурцы.

Показано обильное питье и прием мочегонных препаратов. Питания должно быть насыщено витаминами. Если наблюдается сильное истощение организма, пациенту назначают дозы инсулина.

Методы реабилитации

Кроме медикаментозных средств, в программу реабилитации включают средства психотерапии. В России больные успешно проходят лечение по программе «12» шагов. Занятия проводятся на собраниях анонимных алкоголиков (АА). Использовать только психотерапевтические методы можно лишь на 1 стадии алкоголизма, когда у человека не сформировалась физическая зависимости от спиртного, но есть зачатки психологической. Для пациентов с 2 и 3 стадией заболевания требуется сначала пролечиться под надзором нарколога.

Эффективный метод лечения АлД – условно-рефлекторная терапия. Специалист вызывает рвотную реакцию на спиртное – запах или вкус. Результат достигается за счет приема рвотных препаратов – инъекции Апоморфина и отвар баранца. Лекарственные средства сочетаются с незначительным количеством спиртного. Процедуры проводятся ежедневно. Курс лечения состоит из 20-25 сеансов. Высокую эффективность условно-рефлекторная терапия показала у больных на первой стадии болезни.

Метод сенсибилизирующей терапии заключается в создании таких условий, при которых пациент вынужденно воздерживается от спиртного. Ему дают безвредный препарат Тетурам. Как только в организм попадает незначительное количество алкоголя, последствия для больного могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода. Препарат часто помещают под кожу или вводят внутримышечно. К распространенным средствам относят Эспераль. Пациент дает расписку, что ознакомлен с возможными последствиями приема спиртного.

Психотерапия используется с первого посещения врачом. К разъяснительным методам относят информирование о вреде алкоголя и о последствиях делирия. Ему дается установка на трезвый образ жизни. Больной должен сам захотеть отказаться от спиртного. Эффективность лечения зависит от установления контакта с психотерапевтом.

Гипноз показан легко внушаемым людям. Некоторые методики подходят и для пациентов с высоким уровнем сопротивляемости психологическим воздействиям. Гипнотерапия проводится индивидуально или в группе.

Рациональная психотерапия проводится в составе 10 человек, объединенных психологическими проблемами. Метод призван сформировать в группе доверительные отношения. Каждый член группы стремится взглянуть на себя по-новому, оценить свое поведение со стороны. Атмосфера взаимного уважения обеспечивает правильную выработку определенного стиля жизни и общения с другими людьми.

В состав комплексной терапии АлД входят такие методы:

• дезинтоксикация, направленная на вывод из организма отравляющих веществ;
• устранение кислородного голодания органов и тканей;
• восстановление водно-солевого баланса;
• лечение сосудов и сердечной мышцы;
• снятие отека легких;
• при угнетенном дыхании проводят искусственную вентиляцию легких;
• лечение почек и печени;
• нормализация режима сна.

Основной курс терапии длится от 2-3 месяцев до полугода. Сроки зависят от состояния здоровья пациента. После устранения психоза проводят очищение крови, и останавливают прогрессирование зависимости.

Последствия

Белая горячка провоцирует развитие различных заболеваний:

• пневмония (воспаление легких) – развивается в 30% случаев, при отсутствии лечения приводит к летальному исходу;
• кардиомиопатия (поражение сердечной мышцы) – возникает в 27% случаев, в 4% из которых наступает смерть;
• нарушенный обмен витаминов;
• панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное длительным воздействием токсичных веществ;
• рабдомиолиз – разрушение мышечной ткани;
• почечная и печеночная недостаточность;
• отек головного мозга – избыточное накопление жидкости в мозговых клетках приводит к смещению участков органа и нарушению работы сосудов, в результате возникают сбои в работе дыхательной, кровеносной и других систем организма, что в конечном итоге грозит летальным исходом.

Поскольку при алкогольном делирии массово поражаются клетки нервной системы, больной неминуемо сталкивается с проблемами речи, координации, памяти. Важно вовремя оказать медицинскую помощь, чтобы остановить патологические изменения в органах.

Прогноз

Сложность создания прогнозов при наличии алкогольного делирия объясняется различием в тяжести отравления больных. На период восстановления напрямую влияет длительность запойных эпизодов.

Рецидив (повторение) нередко происходит спустя 2-3 года после первого приступа. Это связано с прогрессированием зависимости. Самый большой интервал – между вторым и третьим эпизодом. Если приступы становятся регулярными, периоды безболезненного состояния сокращаются.

Среди опасных последствий алкогольного делирия выделяют полную деградацию личности. У каждого алкоголика, пережившего приступ белой горячки, появляются такие симптомы, как забывчивость, рассеянность, снижение интеллектуальных способностей. Личностные черты человека постепенно меняются.

Некоторые нарушения работы внутренних органов, вызванные алкогольным психозом, не поддаются лечению. Единственный способ избежать серьезных последствий или сократить их количество – отказ от спиртного. Сроки восстановления зависят от возраста пациента.

После лечения пациенту рекомендуют вести здоровый образ жизни, найти круг по интересам, активно социализироваться, избегать компаний, в которых употребляют спиртное.

Таким образом, АлД является опасным для жизни состоянием, требующим немедленного врачебного вмешательства. За больными требуется постоянное наблюдение для контроля жизненно-важных функций. Препараты для лечения подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. В наркологическом стационаре за больным наблюдает терапевт, способный своевременно выявить сопутствующее поражение органов и предотвратить прогрессирование опасных синдромов.