Алгоритм диагностического поиска при синдроме желтухи
Клинические признаки механической желтухи — желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд (иногда не выражен), брадикардия. Аппетит в начале желтухи не нарушен. Диспепсические явления развиваются в более поздних стадиях, в то время как при паренхиматозной желтухе (острый гепатит) эти явления определяются в самом начале заболевания.
Общая слабость, вялость, адинамия в начале заболевания не выступает, если нет раковой опухоли поджелудочной железы.
Печень обычно увеличена, селезенка без изменений. Болезненность в подпеченочной области может выявиться при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.
Важное значение имеет при желтухах определение желчного пузыря. Если у больного с желтухой выявляется увеличенный и безболезненный желчный пузырь, то это расценивается как положительный симптом Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, дилятации желчных протоков и желчного пузыря, что бывает при опухоли (обычно злокачественной) головки поджелудочной железы, БДС, конечного отдела общего желчного протока. При желчнокаменной болезни желчный пузырь теряет возможность к растяжению в связи с воспалительным процессом в нем и нередко развивающимся перипроцессом, поэтому даже при полной обтурационной желтухе камнем желчный пузырь не прощупывается.
Клинические симптомы в плане дифференциальной диагностики представлены в таблице № 1.
Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным данным представлена в таблице № 2.
Следует иметь ввиду, что при разных видах желтух лабораторные тесты могут иметь однозначную направленность в своих изменениях и поэтому далеко не сегда по этим тестам можно выносить категорические суждения. Дело в том, что при длительной механической желтухе страдает и печеночная клетка. При паренхиматозной желтухе развивается внутрипеченочный холестаз с закупоркой желчных канальцев, что дает признаки механической желтухи. Нужно учитывать не один, а несколько тестов, что уменьшит опасность ошибки при дифференциальной диагностике между холестатическим и цитолитическим синдромами по лабораторным тестам.
Большое значение в распознавании вида желтух имеют методы объективной диагностики с использованием различных аппаратов — таблица № 3:
Начинать исследование при желтухах следует с УЗИ, а затем при необходимости использовать другие методы. Обычно очень эффективной оказывается РХПГ, но всегда к ней должны быть обоснованы показания в связи с возможными осложнениями (острый панкреатит).
Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Виды операций в зависимости от патологического процесса разбираются в соответствующих разделах пособия. Они проводятся на печени или желчных путях.
Для устранения кожного зуда при холестатической желтухе, который часто бывает очень мучительным, применяются различные препараты: урсодезоксихолиевая кислота, гептрал, холестирамин, фенобарбитал, рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон) и др.
Нередко даже при несомненно далеко зашедшем злокачественном процессе в печени или желчных путях, исключающем возможность радикальной операции, приходится для снятия желтухи прибегать к паллиативным вмешательствам — билиодигистивным анастомозам или наружному отведению желчи.
Таблица 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
Клинический | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
признак | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Цвет кожи | Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком | Красно-желтый с оранжевым оттенком | Лимонно-желтый |
Кожный зуд | Резко выражен | Выражен | Отсутствует |
Цвет кала | Обесцвеченный, серо-белый, глинистый | На высоте заболевания обесцвеченный | Интенсивно окрашен |
Цвет мочи | Темный | Темный | Обычный |
Аппетит | Нарушен при длительной желтухе | Понижен или отсутствует | Не нарушен |
Диспепсические явления | Да, при длительной желтухе | Да | Отсутствуют |
Боли в животе | Могут быть | Нет или несильные | Нет |
Слабость, вялость, адинамия | При длительной желтухе | Да | Нет |
Желчный пузырь | Увеличен при низкой закупорке | Не увеличен | Не увеличен |
Частота пульса | Брадикардия | Брадикардия | Нормальная или тахикардия |
Печень | Увеличена при длительной желтухе | Увеличена | Умеренно увеличена |
Селезенка | Не увеличена | Иногда увеличена | Часто увеличена |
Повышенная кровоточивость | Да | Да | Да |
Таблица 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ
Лабораторный | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
показатель | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Билирубин в крови | Содержание повышено, реакция прямая | Содержание повышено, реакция преимущественно непрямая | Содержание повышено, реакция непрямая |
Стеркобилин в кале | Отсутствует | Содержание понижено | Содержание повышено |
Уробилин в моче | Отсутствует | Содержание повышено | Содержание резко повышено |
Желчные пигменты в моче | Много | Содержание повышено | Отсутствуют |
Холестерин в крови | Содержание повышено | Содержание нормальное или повышено | Без изменений |
Белки крови | Без изменений | Снижение альбуминов, повышение глобулинов | Без изменений |
Осадочные реакции: сулемовая, тимоловая, формоловая | В начальном периоде не изменены, в дальнейшем повышены | Положительные | Не изменены |
Протромбиновый индекс | Снижен | Снижен | Нормальный |
Активность альдолазы | Нормальная | Повышена | Нормальная |
Щелочная фосфатаза | Содержание повышено | Без изменений | Без изменений |
Аминотрансферазы | Повышены при длительной желтухе | Повышены | Без изменений |
Резистентность эритроцитов | Нормальная | Нормальная | Снижена |
Таблица 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
исследования | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Обзорная рентгенография | Возможно выявление камней в желчном пузыре | Без изменений | Без изменений |
Ретроградная холангиопанкреатикография | Широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры | Без изменений | Без изменений |
Чрескожная, чрескожная холангиография (ЧЧХ) | То же | Без изменений | Без изменений |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Широкие желчные протоки, камни | Не широкие желчные протоки | Неширокие желчные протоки |
Гастродуодено-скопия | Возможны изменения большого дуоденального соска | Без изменений | Без изменений |
Радиоизотопная гепатография | Замедление скорости выведения препарата | Замедление скорости захвата и выведения препарата | Без изменений |
Сканирование печени | Могут быть выявлены очаговые поражения | Увеличенная печень с четкими контурами | Без изменений |
Компъютерная томография | Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы | Неширокие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия | Неширокие желчные протоки, возможна спленомегалия |
Лапароскопия, лапароскопическая холецистография | Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела протока, БДС или головки поджелудочной железы | Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь | Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменений, но возможны пигментные камни в пузыре |
Источник
Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.
Для чего нужна дифференциальная диагностика
Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.
Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.
Виды желтух
В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).
Надпеченочная (гемолитическая)
Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:
- пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
- резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
- гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
- воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).
Для клиники характерна триада симптомов:
- признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
- желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
- спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.
Печеночная (паренхиматозная желтуха)
Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:
- все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
- гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
- цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
- острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
- аутоиммунные процессы;
- диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
- мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:
- в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
- желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
- при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
- иногда определяется увеличение селезенки;
- характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
- моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
- геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.
Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:
- застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
- забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
- обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
- сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
- сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока
Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:
- Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
- Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
- Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
- Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).
Таблица дифференциальной диагностики желтух
Отличительный признак | Разновидности желтух | ||
---|---|---|---|
Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | |
Механизм развития | Повышенный гемолиз эритроцитов | Нарушена функция печени | Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник |
Скорость нарастания желтушности | Быстро | Умеренно | При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро |
Возраст пациентов | Чаще новорожденный ребенок | В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем | Взрослые |
Болевой синдром | — | В правой подреберной области | Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики) |
Температура тела | Чаще в пределах нормальных показателей | Повышена | Высокая |
Зуд | — | Умеренный | Нестерпимый |
Окраска кожи | Светло-желтый | Желто-зеленоватый | Оливковый |
Окраска мочи | Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) | Темная | Темная |
Окраска каловых масс | Темный (иногда нормальный) | Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями | Ахоличный |
Размеры печени | Норма | Увеличена, при циррозе уменьшена | Норма |
Размеры селезенки | Увеличена | Чаще незначительно увеличена | Норма |
Общий анализ крови | Снижение эритроцитов и гемоглобина | Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) | Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов. |
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) | Умеренно превышена норма непрямого | Увеличен прямой и непрямой | Увеличен прямой |
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) | — | — | Значительно повышена |
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) | Значительно завышены | Норма | Значительно увеличены при холелитиазе |
Алгоритм проведения обследования
Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.
- Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
- Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
- Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
- Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
- Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.
Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.
- ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
- холангиография;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.
Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.
Источник
Показатели/ признак | Механическая/ подпеченочная | Гепатоцеллюлярная/ печеночная | Гемолитическая/ надпеченочная |
Анамнез | Приступы болей в животе, сопровож-дающихся желтухой, операции на желчных путях, резкое снижение веса | Контакт с токси-ческими вещест-вами, злоупотреб-ление контакт с больными желту-хой, инфекцион-ные заболевания | Подобные заболева-ния у родственни-ков, появление желтухи впервые в детском возрасте, усиление желтуш-ности после пребывания на холоде |
Окраска кожи | Желто-серая, иногда зеленоватая | Оранжевая, желтая | Бледно-желтая, с лимонным оттенком |
Интенсивность желтухи | От умеренно выра-женной до резкой | Выражена умеренно | Слабо выражена |
Кожный зуд | Устойчивый | Неустойчивый | Отсутствует |
Тяжесть в области печени | Редко, за исключе-нием острого холецистита | Часто и в ранней стадии болезни | Отсутствует |
Боль в области печени | Часто при наличии камня или опухоли | Редко | Отсутствует |
Увеличение печени | Увеличена | Может быть увеличенной и нормальной | Может быть увеличенной |
Увеличение селезенки | Обычно не увеличена | Увеличена | Увеличена |
Цвет мочи | Темный (связанный билирубин) | Темный(связанный билирубин) | Желтый, может быть темной (уробилин) |
Содержание уробилина в моче | Отсутствует при полной непроходимости | Повышено | Резко повышено |
Цвет кала | Бледный – отсутствует стеркобилин | Бледный – снижен стеркобилин | Желтый или темный (повышено содер- жание стеркобилина) |
Функциональные пробы печени | Высокое содержание прямого билирубина. Повышена актив- ность ЩФ и уровень холестерина в крови. | Повышено содер-жание билирубина, больше за счет прямой фракции. Повышена актив-ность трансаминаз. Положительные осадочные пробы. | Повышено содер-жание непрямого билирубина. Активность ЩФ и уровни АсАТ, АлАТ в норме. |
Дополнитель-ные критерии, позволяющие установить тип желтухи | Определение скры-той крови в кале. Рентгенологическое исследование желу-дочно-кишечного тракта и желчных путей. Биопсия печени. Внутрипеченочная холангиография. Лапороскопия. Сканирование печени. | Выявление маркеров ВГ. УЗИ и радиоизотоп- ное исследование. Биопсия печени. Лапороскопия. | Реакция Кумбса, определение резистентности эритроцитов, тепловых и холодовых антител в сыворотке, гепатоглобина. |
Приложение 3.
Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов в желтушный период с различными видами желтух
У детей старшего возраста
Критерии | Вирусные гепатиты | Гемолитическая желтуха | Функциональные или воспалительные заболевания желчевыводящих путей | Наследственные пигментные гепатозы | Каротиновая желтуха |
Анамнез | Контакт с больным ВГ; парентеральные вмешательства | Семейный характер и повторность желтух; употребление гепатропных препаратов | Повторяемость желтух; связь с употреб-лением жирной и острой пищи, физическими нагрузками | Наличие семейной желтухи; стигмы дизэмбриогенеза | Избыточное употребление моркови, мандаринов, апельсинов, повторность желтух |
Возраст | Для ВГА и ВГЕ дети старше года; в любом возрасте | В любом возрасте | В любом возрасте | Синдром Жильбера с 6-18 лет; синдром Криглера – новорожденные и дети 1 года жизни; синдром Ротора – во всех возрастах; синдром Дабина Джонсона – юношеский возраст | В любом возрасте |
Характер желтухи | Иктеричность кожи и склер | Желтуха на фоне анемии | Умеренная, непостоянная желтуха кожи и | Перемежающаяся желтуха, преиму-щественно на лице, | Интенсивная, на ладонях, вокруг рта, носа, склеры не |
слизистых | ушных раковинах, ладонях, твердом небе, выражена незначительно | окрашиваются | |||
Изменения печени | Увеличена в разной степени | Увеличена незначительно | Умеренно увеличена, может быть болезненна; положительные пузырные симптомы | незначительно увеличенные или нормальные размеры | не увеличена |
Изменение селезенки | У 30-50% больных может пальпироваться | Увеличена значительно, преобладает над размерами печени | Не увеличена | Редко увеличена | Не увеличена |
Окраска мочи и кала | Моча темная за счет желчных пигментов, кал ахоличен | Моча темная за счет уробилина, кал окрашен | Моча насыщенная, кал окрашен | Моча насыщенная, кал окрашен | Не изменяются |
Содержание билирубина | Гипербилирубине- мия за счет прямой фракции | Гипербилируби-немия за счет непрямой фракции | Незначительно повышен за счет прямой фракции | Гипербилирубине-мия за счет непрямой фракции (синдром Криглера-Наджара) или за счет прямой фракции (синдромы Ротора и Дабина-Джонсона) | не повышен |
Активность АлАТ | Гиперферментемия стойкая | Нормальная | Нормальная | Нормальная | Нормальная |
Анализ крови | Лейкопения, лимфоцитоз | Анемия, ретикулоцитоз, микросфероци-тоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ при холестазе | нет типичных изменений | без патологии |
Наличие в крови специ-фических маркеров ВГ | Определяются | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Приложение 4.
Источник