Алгоритм диагностического поиска при синдроме желтухи

Алгоритм диагностического поиска при синдроме желтухи thumbnail

Клинические признаки механической желтухи — желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд (иногда не выражен), брадикардия. Аппетит в начале желтухи не нарушен. Диспепсические явления развиваются в более поздних стадиях, в то время как при паренхиматозной желтухе (острый гепатит) эти явления определяются в самом начале заболевания.

Общая слабость, вялость, адинамия в начале заболевания не выступает, если нет раковой опухоли поджелудочной железы.

Печень обычно увеличена, селезенка без изменений. Болезненность в подпеченочной области может выявиться при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Важное значение имеет при желтухах определение желчного пузыря. Если у больного с желтухой выявляется увеличенный и безболезненный желчный пузырь, то это расценивается как положительный симптом Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, дилятации желчных протоков и желчного пузыря, что бывает при опухоли (обычно злокачественной) головки поджелудочной железы, БДС, конечного отдела общего желчного протока. При желчнокаменной болезни желчный пузырь теряет возможность к растяжению в связи с воспалительным процессом в нем и нередко развивающимся перипроцессом, поэтому даже при полной обтурационной желтухе камнем желчный пузырь не прощупывается.

Клинические симптомы в плане дифференциальной диагностики представлены в таблице № 1.

Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным данным представлена в таблице № 2.

Следует иметь ввиду, что при разных видах желтух лабораторные тесты могут иметь однозначную направленность в своих изменениях и поэтому далеко не сегда по этим тестам можно выносить категорические суждения. Дело в том, что при длительной механической желтухе страдает и печеночная клетка. При паренхиматозной желтухе развивается внутрипеченочный холестаз с закупоркой желчных канальцев, что дает признаки механической желтухи. Нужно учитывать не один, а несколько тестов, что уменьшит опасность ошибки при дифференциальной диагностике между холестатическим и цитолитическим синдромами по лабораторным тестам.

Большое значение в распознавании вида желтух имеют методы объективной диагностики с использованием различных аппаратов — таблица № 3:

Начинать исследование при желтухах следует с УЗИ, а затем при необходимости использовать другие методы. Обычно очень эффективной оказывается РХПГ, но всегда к ней должны быть обоснованы показания в связи с возможными осложнениями (острый панкреатит).

Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Виды операций в зависимости от патологического процесса разбираются в соответствующих разделах пособия. Они проводятся на печени или желчных путях.

Для устранения кожного зуда при холестатической желтухе, который часто бывает очень мучительным, применяются различные препараты: урсодезоксихолиевая кислота, гептрал, холестирамин, фенобарбитал, рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон) и др.

Нередко даже при несомненно далеко зашедшем злокачественном процессе в печени или желчных путях, исключающем возможность радикальной операции, приходится для снятия желтухи прибегать к паллиативным вмешательствам — билиодигистивным анастомозам или наружному отведению желчи.

Таблица 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Клинический

ВИД ЖЕЛТУХИ

признак

Механическая

Паренхиматозная

Гемолитическая

Цвет кожи

Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком

Красно-желтый с оранжевым оттенком

Лимонно-желтый

Кожный зуд

Резко выражен

Выражен

Отсутствует

Цвет кала

Обесцвеченный, серо-белый, глинистый

На высоте заболевания обесцвеченный

Интенсивно окрашен

Цвет мочи

Темный

Темный

Обычный

Аппетит

Нарушен при длительной желтухе

Понижен или отсутствует

Не нарушен

Диспепсические явления

Да, при длительной желтухе

Да

Отсутствуют

Боли в животе

Могут быть

Нет или несильные

Нет

Слабость, вялость, адинамия

При длительной желтухе

Да

Нет

Желчный пузырь

Увеличен при низкой закупорке

Не увеличен

Не увеличен

Частота пульса

Брадикардия

Брадикардия

Нормальная или тахикардия

Печень

Увеличена при длительной желтухе

Увеличена

Умеренно увеличена

Селезенка

Не увеличена

Иногда увеличена

Часто увеличена

Повышенная кровоточивость

Да

Да

Да

Таблица 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ

Лабораторный

ВИД ЖЕЛТУХИ

показатель

Механическая

Паренхиматозная

Гемолитическая

Билирубин в крови

Содержание повышено, реакция прямая

Содержание повышено, реакция преимущественно непрямая

Содержание повышено, реакция непрямая

Стеркобилин в кале

Отсутствует

Содержание понижено

Содержание повышено

Уробилин в моче

Отсутствует

Содержание повышено

Содержание резко повышено

Желчные пигменты в моче

Много

Содержание повышено

Отсутствуют

Холестерин в крови

Содержание повышено

Содержание нормальное или повышено

Без изменений

Белки крови

Без изменений

Снижение альбуминов, повышение глобулинов

Без изменений

Осадочные реакции: сулемовая, тимоловая, формоловая

В начальном периоде не изменены, в дальнейшем повышены

Положительные

Не изменены

Протромбиновый индекс

Снижен

Снижен

Нормальный

Активность альдолазы

Нормальная

Повышена

Нормальная

Щелочная фосфатаза

Содержание повышено

Без изменений

Без изменений

Аминотрансферазы

Повышены при длительной желтухе

Повышены

Без изменений

Резистентность эритроцитов

Нормальная

Нормальная

Снижена

Читайте также:  Абдоминальный синдром симптомы и лечение

Таблица 3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод

ВИД ЖЕЛТУХИ

исследования

Механическая

Паренхиматозная

Гемолитическая

Обзорная рентгенография

Возможно выявление камней в желчном пузыре

Без изменений

Без изменений

Ретроградная холангиопанкреатикография

Широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры

Без изменений

Без изменений

Чрескожная, чрескожная холангиография (ЧЧХ)

То же

Без изменений

Без изменений

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Широкие желчные протоки, камни

Не широкие желчные протоки

Неширокие желчные протоки

Гастродуодено-скопия

Возможны изменения большого дуоденального соска

Без изменений

Без изменений

Радиоизотопная гепатография

Замедление скорости выведения препарата

Замедление скорости захвата и выведения препарата

Без изменений

Сканирование печени

Могут быть выявлены очаговые поражения

Увеличенная печень с четкими контурами

Без изменений

Компъютерная томография

Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы

Неширокие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия

Неширокие желчные протоки, возможна спленомегалия

Лапароскопия, лапароскопическая холецистография

Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела протока, БДС или головки поджелудочной железы

Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь

Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменений, но возможны пигментные камни в пузыре

Источник

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Признаки желтухиСледственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

  • пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
  • резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
  • гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
  • воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

  1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
  2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
  3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Определение уровня билирубина у новорожденных
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток  и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

  • все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
  • гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
  • цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
  • острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
  • аутоиммунные процессы;
  • диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
  • мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Читайте также:  Роды и синдром арнольда киари 1

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

  • в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
  • желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
  • Проведение пальпации печенипри проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
  • иногда определяется увеличение селезенки;
  • характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
  • моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
  • геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

  • застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
  • забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
  • обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
  • сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
  • сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

  1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
  2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
  3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
  4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признакРазновидности желтух
ГемолитическаяПаренхиматознаяМеханическая
Механизм развитияПовышенный гемолиз эритроцитовНарушена функция печениОбразовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушностиБыстроУмеренноПри опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентовЧаще новорожденный ребенокВ основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголемВзрослые
Болевой синдромВ правой подреберной областиПриступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура телаЧаще в пределах нормальных показателейПовышенаВысокая
ЗудУмеренныйНестерпимый
Окраска кожиСветло-желтыйЖелто-зеленоватыйОливковый
Окраска мочиЧаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая)ТемнаяТемная
Окраска каловых массТемный (иногда нормальный)Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениямиАхоличный
Размеры печениНормаУвеличена, при циррозе уменьшенаНорма
Размеры селезенкиУвеличенаЧаще незначительно увеличенаНорма
Общий анализ кровиСнижение эритроцитов и гемоглобинаУвеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ)Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин)Умеренно превышена норма непрямогоУвеличен прямой и непрямойУвеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза)Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ)Значительно завышеныНормаЗначительно увеличены при холелитиазе

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Прием у врачаЭто необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

  1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
  2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
  3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
  4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
  5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

  1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
  2. холангиография;
  3. компьютерная томография;
  4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

Читайте также:  Церебральная ангиодистония с цефалгическим синдромом лечение

Источник

Показатели/
признак
Механическая/
подпеченочная
Гепатоцеллюлярная/
печеночная
Гемолитическая/
надпеченочная
Анамнез Приступы болей в животе, сопровож-дающихся желтухой, операции на желчных путях, резкое
снижение веса
Контакт с токси-ческими вещест-вами, злоупотреб-ление контакт с больными желту-хой, инфекцион-ные заболевания Подобные заболева-ния у родственни-ков, появление желтухи впервые в детском возрасте, усиление желтуш-ности после пребывания на холоде
Окраска кожи Желто-серая,
иногда зеленоватая
Оранжевая, желтая Бледно-желтая, с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи От умеренно выра-женной до резкой Выражена
умеренно
Слабо выражена
Кожный зуд Устойчивый Неустойчивый Отсутствует
Тяжесть в области печени Редко, за исключе-нием острого
холецистита
Часто и в ранней стадии болезни Отсутствует
Боль в области печени Часто при наличии камня или опухоли Редко Отсутствует
Увеличение печени Увеличена Может быть
увеличенной и нормальной
Может быть
увеличенной
Увеличение селезенки Обычно не увеличена Увеличена Увеличена
Цвет мочи Темный (связанный билирубин) Темный(связанный билирубин) Желтый, может быть темной (уробилин)
Содержание уробилина в моче Отсутствует при полной непроходимости Повышено Резко повышено
Цвет кала Бледный –
отсутствует стеркобилин
Бледный –
снижен стеркобилин
Желтый или темный (повышено содер-
жание стеркобилина)
Функциональные пробы печени Высокое содержание прямого билирубина. Повышена актив-
ность ЩФ и уровень
холестерина в
крови.
Повышено содер-жание билирубина,
больше за счет прямой фракции. Повышена актив-ность трансаминаз. Положительные осадочные пробы.
Повышено содер-жание непрямого билирубина. Активность ЩФ и уровни АсАТ, АлАТ в норме.
Дополнитель-ные критерии, позволяющие установить тип желтухи Определение скры-той крови в кале. Рентгенологическое исследование желу-дочно-кишечного тракта и желчных путей.
Биопсия печени. Внутрипеченочная холангиография. Лапороскопия. Сканирование печени.
Выявление маркеров ВГ.
УЗИ и радиоизотоп-
ное исследование.
Биопсия печени. Лапороскопия.
Реакция Кумбса, определение резистентности эритроцитов, тепловых и
холодовых антител в сыворотке,
гепатоглобина.

Приложение 3.

Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов в желтушный период с различными видами желтух

У детей старшего возраста

Критерии Вирусные гепатиты Гемолитическая
желтуха
Функциональные
или воспалительные заболевания желчевыводящих путей
Наследственные
пигментные
гепатозы
Каротиновая желтуха
Анамнез Контакт с
больным ВГ;
парентеральные вмешательства
Семейный характер и
повторность желтух;
употребление гепатропных препаратов
Повторяемость
желтух;
связь с употреб-лением жирной и острой пищи,
физическими нагрузками
Наличие семейной желтухи; стигмы дизэмбриогенеза Избыточное употребление моркови, мандаринов,
апельсинов,
повторность желтух
Возраст Для ВГА и ВГЕ
дети старше года;
в любом возрасте
В любом возрасте В любом
возрасте
Синдром Жильбера с 6-18 лет;
синдром Криглера –
новорожденные
и дети 1 года жизни;
синдром Ротора – во
всех возрастах;
синдром Дабина
Джонсона –
юношеский возраст
В любом
возрасте
Характер
желтухи
Иктеричность
кожи и склер
Желтуха на фоне анемии Умеренная, непостоянная желтуха кожи и Перемежающаяся желтуха, преиму-щественно на лице, Интенсивная, на
ладонях, вокруг рта,
носа, склеры не
 
      слизистых ушных раковинах, ладонях, твердом небе, выражена незначительно окрашиваются
Изменения печени Увеличена в
разной степени
Увеличена незначительно Умеренно увеличена, может быть болезненна;
положительные пузырные симптомы
незначительно увеличенные или нормальные размеры не увеличена
Изменение селезенки У 30-50%
больных может пальпироваться
Увеличена значительно, преобладает над размерами печени Не увеличена Редко увеличена Не увеличена
Окраска мочи и кала Моча темная
за счет желчных пигментов, кал ахоличен
Моча темная за счет уробилина, кал окрашен Моча насыщенная, кал окрашен Моча насыщенная, кал окрашен Не изменяются
Содержание билирубина Гипербилирубине-
мия за счет прямой фракции
Гипербилируби-немия за счет непрямой фракции Незначительно повышен за счет прямой фракции Гипербилирубине-мия за счет непрямой фракции (синдром Криглера-Наджара) или за счет прямой фракции (синдромы Ротора и Дабина-Джонсона) не повышен
Активность
АлАТ
Гиперферментемия стойкая Нормальная Нормальная Нормальная Нормальная
Анализ крови Лейкопения, лимфоцитоз Анемия, ретикулоцитоз,
микросфероци-тоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов
Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ при холестазе нет типичных изменений без патологии
Наличие в крови специ-фических маркеров ВГ Определяются отсутствуют отсутствуют отсутствуют отсутствуют

Приложение 4.

Источник