Алгоритм диагностического поиска при синдроме дисфагии
Заключение
о локализации дисфагии должно быть
сделано на основании жалоб пациента;
поражение будет находиться либо в том
месте, на которое указывает по своим
ощущениям пациент, либо ниже указанной
локализации.
Одинаково
важно выяснить после принятия какой
пищи (твердой, жидкой или той и другой)
возникает дисфагия, является она
постоянной или перемежающейся. Важным
также является определение продолжительности
симптомов. Хотя они часто могут возникнуть
вместе, важно исключить одинофагию
(болезненное проглатывание). И наконец,
основанная на выявлении и анализе
симптомов дифференциальная диагностика
должна исключить наличие Globus hystericus
(ощущение комка в глотке), cдавления
грудной клетки, затрудненного дыхания
и фагофобии (боязни глотания).
При
сборе жалоб при дисфагии необходимо
выяснить:
• локализацию;
• характер
пищи и / или жидкости;
• постоянность
или прерывистость симптомов;
• длительность
возникновения симптомов.
Главный
вопрос: является дисфагия ротоглоточной
или пищеводной? Такое заключение можно
сделать с уверенностью на основании
очень тщательного обследования, которое
обеспечивает возможность точной оценки
типа дисфагии (ротоглоточная дисфагия
по сравнению с пищеводной встречается
в 80–85% случаев).
Ротоглоточная
дисфагия
может также быть названа «высокой»
дисфагией, если она имеет отношение к
полости рта или глотке.
Пациенты имеют
затруднение в начале глотания и они
обычно указывают на шейную область, как
на локализацию этого затруднения.
Характерные
сопутствующие симптомы:
• трудности
в начале глотания;
• носовая
регургитация;
• кашель;
• носовая
речь;
• ослабленный
кашлевой рефлекс;
• приступ
удушья;
• дизартрия
или диплопия (могут сопровождать
неврологические нарушения, которые
вызывают ротоглоточную дисфагию);
• дурной
запах изо рта может иметься у пациентов
с содержащим остаточные пищевые массы
большим дивертикулом Ценкера, а также
с прогрессирующей ахалазией или длительно
существующей обструкцией просвета,
приводящей к скоплению разлагающейся
пищи.
Точный
диагноз может быть установлен после
того, как выяснены неврологические
нарушения, сопровождающие ротоглоточную
дисфагию, это могут быть:
• гемипарез,
возникший вследствие перенесенного
инсульта;
• птоз
век;
• признаки
миастении беременных (слабость к концу
дня);
• болезнь
Паркинсона;
• другие
неврологические заболевания, включая
шейную дистонию, шейный гиперостоз,
порок развития Арнольда – Киари (смещение
головного мозга в каудальном направлении
и ущемление его в большом затылочном
отверстии);
• выявление
специфического уменьшения количества
мозговых нервов, участвующих в регуляции
глотании, может также способствовать
точному определению причины ротоглоточных
нарушений при постановке диагноза.
Пищеводная
дисфагия
может быть названа «нижней» дисфагией,
так как она преимущественно локализуется
в дистальном отделе пищевода, хотя и
необходимо отметить, что некоторые
пациенты с пищеводной дисфагией, такой
как ахалазия, могут жаловаться на
затруднения глотания в шейном отделе
пищевода, что имитирует ротоглоточную
дисфагию. Если от начала глотка до
признаков дисфагии проходит более 2 с,
то обычно это свидетельствует о дисфункции
пищевода.
Тип
употребляемой пищи, вызывающей дисфагию,
дает полезную информацию. Затруднения,
возникающие при употреблении только
твердой пищи, указывают на наличие
механической дисфагии, при которой
просвет сужен не столь уж сильно.
Застрявший пищевой комок можно протолкнуть
через суженный участок, выпив какую-либо
жидкость. При резко выраженном уменьшении
просвета дисфагия развивается при
употреблении как твердой, так и жидкой
пищи. В отличие от этого, на дыхательную
дисфагию, обусловленную ахалазией и
диффузным спазмом пищевода, одинаково
влияет употребление как твердой, так и
жидкой пищи с самого начала заболевания.
Больные, страдающие склеродермией,
подвержены развитию дисфагии при
употреблении твердой пищи, не связанному
с положением тела, в то время как при
употреблении жидкой пищи дисфагия
наблюдается у них в положении лежа, но
отсутствует при вертикальном положении
тела. В случае развития пептических
стриктур у таких больных дисфагия
приобретает более стойкий характер.
Непродолжительная
преходящая дисфагия может быть обусловлена
какими-либо воспалительными процессами.
Прогрессирующая дисфагия в течение от
нескольких недель до нескольких месяцев
заставляет предположить наличие рака
пищевода. Эпизодически возникающая
дисфагия при употреблении твердой пищи,
отмечающаяся в течение нескольких лет,
указывает на доброкачественное
заболевание и характерна для нижнего
пищеводного кольца.
Установление
локализации дисфагии имеет диагностическую
ценность в том случае, когда ее описывают
как стеснение в области грудной клетки,
где место локализации дисфагии обычно
коррелирует с местом обструкции пищевода.
Однако ощущаемая больным локализация
дисфагии в области шеи не имеет никакой
диагностической ценности, поскольку
поражения глотки, шейного отдела
пищевода и даже более низко расположенных
участков пищевода могут быть причиной
дисфагии, ощущаемой в шее.
Сопутствующие
симптомы имеют важное диагностическое
значение. Регургитация в нос и
трахеобронхиальная аспирация при
глотании являются признаками паралича
мышц глотки или наличия трахеопищеводного
свища. Трахеобронхиальная аспирация,
не связанная с глотанием, может быть
вторичной при наличии ахалазии,
дивертикула Ценкера или желудочно-пищеводного
рефлюкса. Резко выраженное снижение
массы тела, не пропорциональное степени
тяжести дисфагии, весьма характерно
для рака пищевода. В случае, если дисфагии
предшествует хрипота, первичное поражение
обычно локализуется в гортани. Хрипота,
возникающая после развития дисфагии,
может указывать на вовлечение в
процесс гортанного возвратного нерва
посредством распространения рака
пищевода за пределы стенок пищевода.
Иногда хрипота может быть обусловлена
ларингитом, вторичным по отношению к
желудочно-пищеводному рефлюксу.
Сочетание симптомов поражения гортани
с дисфагией наблюдается и при различных
нервно-мышечных нарушениях. Икота
заставляет предположить поражение
дистального отдела пищевода.
Односторонние хрипы, сочетающиеся с
дисфагией, указывают на процесс в
средостении, поражающий пищевод и
крупный бронх. Боль в области грудной
клетки, сочетающаяся с дисфагией,
развивается при диффузном спазме
пищевода и связанных с ним двигательных
нарушениях. Боль в области грудной
клетки, сходная с болью, испытываемой
при диффузных спазмах пищевода, может
возникнуть и при острой афагии,
обусловленной слишком большим пищевым
комком. Наличие в анамнезе длительно
существующей изжоги и рефлюкса,
предшествующих дисфагии, указывает на
пептическую стриктуру. Аналогично
наличие в анамнезе длительной
носожелудочной интубации, случаев
проглатывания едких веществ, предшествующей
лучевой терапии или сопутствующих
кожно-слизистых заболеваний может
указать на причину стриктуры пищевода.
Если у больного наблюдается одинофагия,
следует предположить наличие у него
кандидозного или герпетического
эзофагита, особенно у ослабленных
больных раком или у больных, получающих
иммунодепрессивную терапию.
Физикальное
обследование имеет важное значение
при двигательной дисфагии, обусловленной
поражением скелетных мышц, неврологическими
заболеваниями и заболеваниями ротоглотки.
Следует тщательно проверить, нет ли в
дополнение к признакам генерализованного
нервно-мышечного заболевания признаков
бульбарного или псевдобульбарного
паралича, к которым относятся
дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка
и гиперактивные сокращения челюстных
мышц. Необходимо обследовать область
шеи с целью убедиться в том, что отсутствуют
увеличение щитовидной железы или
спинальные нарушения. Тщательное
обследование полости рта и глотки должно
выявить поражения, которые могут
препятствовать дальнейшему прохождению
пищи из полости рта или пищевода из-за
болей или обструкции. Изменения на коже
или конечностях могут заставить
предположить диагноз склеродермии и
других коллагеновых заболеваний или
кожно-слизистых заболеваний, таких как
пузырчатка или врожденный буллезный
эпидермолиз, которые способны вызывать
поражение пищевода. Кроме того, у
некоторых пациентов со склеродермией
и вторичными пептическими стриктурами
может иметь место СREST– синдром (кальциноз,
болезнь Рейно, нарушение перистальтики
пищевода, склеродактилия, наличие
телеангиоэктазий ). Возможны признаки
метастатического поражения лимфатических
узлов и печени, а также легочные
осложнения, обусловленные острой
аспирационной пневмонией или хронической
аспирацией содержимого желудка.
Источник
Заключение о локализации дисфагии должно быть сделано на основании жалоб пациента; поражение будет находиться либо в том месте, на которое указывает по своим ощущениям пациент, либо ниже указанной локализации.
Одинаково важно выяснить после принятия какой пищи (твердой, жидкой или той и другой) возникает дисфагия, является она постоянной или перемежающейся. Важным также является определение продолжительности симптомов. Хотя они часто могут возникнуть вместе, важно исключить одинофагию (болезненное проглатывание). И наконец, основанная на выявлении и анализе симптомов дифференциальная диагностика должна исключить наличие Globus hystericus (ощущение комка в глотке), cдавления грудной клетки, затрудненного дыхания и фагофобии (боязни глотания).
При сборе жалоб при дисфагии необходимо выяснить:
• локализацию;
• характер пищи и / или жидкости;
• постоянность или прерывистость симптомов;
• длительность возникновения симптомов.
Главный вопрос: является дисфагия ротоглоточной или пищеводной? Такое заключение можно сделать с уверенностью на основании очень тщательного обследования, которое обеспечивает возможность точной оценки типа дисфагии (ротоглоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80–85% случаев).
Ротоглоточная дисфагия может также быть названа «высокой» дисфагией, если она имеет отношение к полости рта или глотке.
Пациенты имеют затруднение в начале глотания и они обычно указывают на шейную область, как на локализацию этого затруднения.
Характерные сопутствующие симптомы:
• трудности в начале глотания;
• носовая регургитация;
• кашель;
• носовая речь;
• ослабленный кашлевой рефлекс;
• приступ удушья;
• дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию);
• дурной запах изо рта может иметься у пациентов с содержащим остаточные пищевые массы большим дивертикулом Ценкера, а также с прогрессирующей ахалазией или длительно существующей обструкцией просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.
Точный диагноз может быть установлен после того, как выяснены неврологические нарушения, сопровождающие ротоглоточную дисфагию, это могут быть:
• гемипарез, возникший вследствие перенесенного инсульта;
• птоз век;
• признаки миастении беременных (слабость к концу дня);
• болезнь Паркинсона;
• другие неврологические заболевания, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда – Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии);
• выявление специфического уменьшения количества мозговых нервов, участвующих в регуляции глотании, может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.
Пищеводная дисфагия может быть названа «нижней» дисфагией, так как она преимущественно локализуется в дистальном отделе пищевода, хотя и необходимо отметить, что некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, такой как ахалазия, могут жаловаться на затруднения глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию. Если от начала глотка до признаков дисфагии проходит более 2 с, то обычно это свидетельствует о дисфункции пищевода.
Тип употребляемой пищи, вызывающей дисфагию, дает полезную информацию. Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отличие от этого, на дыхательную дисфагию, обусловленную ахалазией и диффузным спазмом пищевода, одинаково влияет употребление как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания. Больные, страдающие склеродермией, подвержены развитию дисфагии при употреблении твердой пищи, не связанному с положением тела, в то время как при употреблении жидкой пищи дисфагия наблюдается у них в положении лежа, но отсутствует при вертикальном положении тела. В случае развития пептических стриктур у таких больных дисфагия приобретает более стойкий характер.
Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена какими-либо воспалительными процессами. Прогрессирующая дисфагия в течение от нескольких недель до нескольких месяцев заставляет предположить наличие рака пищевода. Эпизодически возникающая дисфагия при употреблении твердой пищи, отмечающаяся в течение нескольких лет, указывает на доброкачественное заболевание и характерна для нижнего пищеводного кольца.
Установление локализации дисфагии имеет диагностическую ценность в том случае, когда ее описывают как стеснение в области грудной клетки, где место локализации дисфагии обычно коррелирует с местом обструкции пищевода. Однако ощущаемая больным локализация дисфагии в области шеи не имеет никакой диагностической ценности, поскольку поражения глотки, шейного отдела пищевода и даже более низко расположенных участков пищевода могут быть причиной дисфагии, ощущаемой в шее.
Сопутствующие симптомы имеют важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при наличии ахалазии, дивертикула Ценкера или желудочно-пищеводного рефлюкса. Резко выраженное снижение массы тела, не пропорциональное степени тяжести дисфагии, весьма характерно для рака пищевода. В случае, если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Хрипота, возникающая после развития дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва посредством распространения рака пищевода за пределы стенок пищевода. Иногда хрипота может быть обусловлена ларингитом, вторичным по отношению к желудочно-пищеводному рефлюксу. Сочетание симптомов поражения гортани с дисфагией наблюдается и при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Односторонние хрипы, сочетающиеся с дисфагией, указывают на процесс в средостении, поражающий пищевод и крупный бронх. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная с болью, испытываемой при диффузных спазмах пищевода, может возникнуть и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком. Наличие в анамнезе длительно существующей изжоги и рефлюкса, предшествующих дисфагии, указывает на пептическую стриктуру. Аналогично наличие в анамнезе длительной носожелудочной интубации, случаев проглатывания едких веществ, предшествующей лучевой терапии или сопутствующих кожно-слизистых заболеваний может указать на причину стриктуры пищевода. Если у больного наблюдается одинофагия, следует предположить наличие у него кандидозного или герпетического эзофагита, особенно у ослабленных больных раком или у больных, получающих иммунодепрессивную терапию.
Физикальное обследование имеет важное значение при двигательной дисфагии, обусловленной поражением скелетных мышц, неврологическими заболеваниями и заболеваниями ротоглотки. Следует тщательно проверить, нет ли в дополнение к признакам генерализованного нервно-мышечного заболевания признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича, к которым относятся дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения челюстных мышц. Необходимо обследовать область шеи с целью убедиться в том, что отсутствуют увеличение щитовидной железы или спинальные нарушения. Тщательное обследование полости рта и глотки должно выявить поражения, которые могут препятствовать дальнейшему прохождению пищи из полости рта или пищевода из-за болей или обструкции. Изменения на коже или конечностях могут заставить предположить диагноз склеродермии и других коллагеновых заболеваний или кожно-слизистых заболеваний, таких как пузырчатка или врожденный буллезный эпидермолиз, которые способны вызывать поражение пищевода. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами может иметь место СREST– синдром (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, наличие телеангиоэктазий ). Возможны признаки метастатического поражения лимфатических узлов и печени, а также легочные осложнения, обусловленные острой аспирационной пневмонией или хронической аспирацией содержимого желудка.
Источник
Диагностика дисфагии строится на клинической картине и общепринятых и специальных методах исследования.
При подозрении на наличие у младенца атрезии пищевода проведите через рот мягкий резиновый катетер, который не пройдет ниже места непроходимости пищевода.
У многих больных с жалобами на дисфагию не удается обнаружить какие-либо клинические признаки. У больного с фарингеальным карманом в нижней части заднего треугольника шеи (обычно слева) можно определить опухолевидное образование, булькающее при пальпации.
При раке пищевода имеются признаки потери массы тела, определяется увеличение печени или шейных лимфатических узлов за счет метастатического поражения.
У больных с подозрением на синдром Пламмера-Винсона проверьте наличие койло-нихии (вогнутости ногтевых пластинок), ангулярного хейлита (воспаление и трещины в углах рта) и глоссита.
У больных с постлучевым стенозом пищевода можно обнаружить выраженные изменения кожи после перенесенной лучевой терапии.
При склеродермии отмечается кальциноз подкожной ткани, синдром Рейно, склеродактилия и телеангиэктазии.
У больных с дисфагией, обусловленной увеличением левого предсердия, легко выявить признаки митрального стеноза, например, акроцианоз, гиперемию щек, сердечный толчок слева от грудины, усиленный верхушечный толчок, ранний диастолический щелчок открытия митрального клапана и грубый диастолический шум, лучше слышимый на верхушке сердца.
У больных с нейромышечной дисфагией при обследовании выявляется ряд неврологических нарушений.
Общепринятые исследования при дисфагии
- OAK, СОЭ: изменение уровня Hb — наблюдается при раке, но может быть и при эзофагитах, развивающихся при пептических стенозах. Анемия нередко развивается при сопутствующем синдроме Пламмера-Винсона. СОЭ — при злокачественной опухоли и склеродермии.
- Мочевина и электролиты: Дегидратация.
- Функциональные печеночные пробы: Щелочная фосфатаза — при метастазировании в печень.
- Рентгеноскопия грудной клетки. Позволяет обнаружить рентгеноконтрастное инородное тело, у больных с ахалазией — уровень воздух-жидкость. Воздушный пузырь желудка в грудной полости при параэзофагеальной грыже. Увеличение лимфатических узлов корня легкого. Бронхогенный рак легкого. Расширение средостения при аневризме аорты. Увеличение левого предсердия (двойная тень позади контура сердца) — митральный стеноз.
- ЭКГ: Гипертрофия левого предсердия.
Специальные исследования при дисфагии
- Исследование с сульфатом бария. Позволяет диагностировать фарингсальный карман (никогда не назначайте больным ЭГДС из-за возможности перфорации фарингеального кармана), стеноз, ахалазию, сдавление вода извне.
- Эзофагогастродуоленоскопия. Используется для диагностики и удаления инородного тела, застрявшего куска пищи. С целью диагностики кандидоза, дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования, синдрома Пламмера-Винсона.
- Биопсия — для дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного новообразования, позволяет установить отсутствие ауэрбаховского сплетения при ахалазии.
- КТ. С целью выявления новообразований средостения, распространения злокачественной опухоли, диагностики аневризмы аорты, установления диагноза врожденной дисфагии (патологическое расположение артерий, вызывающих сдавление пищевода извне).
Э. Pэфтэpи, Э. Лим
Диагностика дисфагии и другие статьи по диагностике.
Источник