Алгоритм 15 острый коронарный синдром

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.

Регистрационный № 42894

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н

Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(3) — средняя суточная доза

*(4) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).

1

2

ОКС с подъемом сегмента ST(инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q)

3

Догоспитальный этап Чрезвычайно необходимо сократить все задержки, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация до госпитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению СЛР, ранней дефибрилляции и эффективной поддержки жизненных функций.

4

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST, должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

5

Нитраты – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при САД

6

Аспирин назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозе, составляющей мг. Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет – 75 мг. При фибринолизине – 300 мг. При планировании ЧКВ 600 мг для более быстрого начала действия Атропин в дозе 0,5-1 мг (не больше 2 мг) в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

7

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе

8

Фибринолитическая терапия Проводится при следующих условиях: 1. Если время от начала ангинозных приступа 4-6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч, 2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST>0,1 мм, как минимум 2 –х грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада ЛНПГ. 3. При ЭКГ признаках истинного заднего ИМ

9

Альтеплаза вводится в/в по схеме «болюс +инфузия». Доза препарата 1 мг/кг (не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая доза 0,75 мг/кг за 30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за 60 мин. Или Тенектеплаза в/в 30 мг при массы тела до 60 кг, 35 мг – кг, 40 мг – кг, 45 мг – кг, 50 мг – более 90 кг, вводится болюсно в течение 5-10 сек. Или Стрептокиназа в/в ЕД за мин на физ. растворе. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.

10

Противопоказания к ФТ Абсолютные: Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного генеза Ишемический инсульт перенесённый в течение последних 6- ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками. Недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (последние 3 месяцев). Опухоль мозга, первичная или метастатическая. Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артериовенозной мальформации, артериальные аневризмы. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

11

Относительные: Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев Рефрактерная артериальная гипертензия (САД180 мм.рт.ст, ДАД110 мм.рт.ст.) Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) Состояние беременности или в течение 1 недели после родов Заболевание печени а прогрессирующей стадии Обострение язвенной болезни желудка или двенадцати перстной кишки Инфекционный эндокардит

12

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизин, транспортировать лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

13

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ) Фондапаринкус — 2,5 мг п/к 2 раз, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или Эноксапарин в/в болюсно 30 мг, затем 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше 75 лет не применяется болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч, первые дозы не должны превышать 75 мг. Или Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 Ед/кг, не более 4000 Ед., затем в/ в 12 Ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. Ед/ч.

14

Госпитальный этап При ОКС сп ST/ИМ сп ST необходима транспортировка пациента минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ/ПИТ.

15

ОРИТ Обеспечить постельный режим, мониторинг жизненно- важных функций и много-канальный мониторинг ЭКГ. Кислород – через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом

16

Нитраты – НГ в/в мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов. Нитраты в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется. Бета-блокатор – Метопролол тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.

17

ЧКВ Неотложное – следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта фибринолизина. После фибринолизина – выполнять в пределах от 3 до 24 ч после успешно проведенного фибринолизина Не рекомендовано с полностью сформированным ИМ с з.Q, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания

18

Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ Нефракционированный гепарин – начальный в/в болюс составляет 100 Ед/кг (60Ед/кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала на уровне с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры.

19

Ведение больных после выписки Направление на кардиологическую реабилитацию/программы вторичной профилактики. Аспирин мг – принимать на протяжении всей жизни. Клопидогрел 75 мг – один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.

20

Пероральные антикоагулянты – под контролем МНО (в пределах 2,0-3,0) рекомендованы дополнительно к терапии аспирином у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии (ФП, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца). Бета-блокатор, иАПФ – всем пациентам, если не имеют противопоказаний. Статины – следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Уровень ХЛНП