Актуальные вопросы синдрома диабетической стопы
8.10.2009 была опубликована информация о конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ». По следам прошедшей конференции в издании «Вестник Поволжья» № 25 (417) от 4 ноября 2009 вышла публикация, которую мы предлагаем вашему вниманию.
Диабетическая стопа: консолидация специалистов
Проблемы организации и оказания хирургической помощи больным синдромом диабетической стопы, инновационные технологии в лечении, неврологические симптомы сахарного диабета — эти и многие другие вопросы обсуждались совместно с хирургами, терапевтами, неврологами, эндокринологами, клиническими фармакологами, а также организаторами здравоохранения на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». Мероприятие состоялось 22 октября 20009 года в конференц-зале отеля «Шаляпин».
Конференция была открыта заведующим кафедрой № I хирургических болезней с курсом онкологии и анестезиологии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Д.М.Красильниковым.
«Проблема, которая обсуждается сегодня, крайне актуальная. Прежде всего, настораживает очень поверхностное, несерьезное отношение врачей любой специальности к этим больным, потому что на первый взгляд все кажется очень легко: есть больной, есть диабет, есть диабетическая стопа, начинается консервативная терапия, коррекция диабета, — и в конечном итоге дело доходит до ампутации.
Заниматься этой проблемой должны врачи как минимум четырех специальностей: эндокринологи, неврологи, сосудистые и общие хирурги. Работая в таком тесном взаимодействии, мы можем грамотно и правильно подходить к этим вопросам. Возможно провести вовремя профилактику, можно четко сформулировать показания к минимально инвазивным вмешательствам, проведению высоких технологий с использованием различных сосудистых операций, и только потом перейти к различным вмешательствам, которые связаны с различием уровней резекции нижней конечности».
Далее профессор представил членов президиума, среди которых заведующий кафедрой общей хирургии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор С.В.Доброквашин, заведующий кафедрой клинической анатомии и поликлинической хирургии КГМА, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН и ЕвроРАЕН В.В.Фаттахов, заместитель начальника управления здравоохранения исполнительного комитета муниципального образования г. Казани, заместитель начальника управления здравоохранения исполнительного комитета муниципального образования г. Казани по лечебной работе А.А.Малова.
Профессор Д.М.Красильников передал слово для приветствия начальнику управления здравоохранения исполнительного комитета муниципального образования г.Казани Р.У.Ахметову.
«Тема сегодняшней конференции говорит нам о той категории пациентов, которой активно должны заниматься и государство, и муниципальные власти, и органы здравоохранения, и врачи. На сегодняшний день, к сожалению, могу отметить недостаточную эффективность лечения этих больных. Очень много существует современных подходов, препаратов, с помощью которых мы можем достаточно качественно оказать квалифицированную медицинскую помощь данной категории пациентов, в первую очередь, сохранить их здоровье, конечности, социальную и трудовую активность. Думаю, что проведение сегодняшней конференции даст толчок к принятию организационных решений. Должен быть единый центр, где функционировали бы все алгоритмы лечения, система контроля, организационная взаимосвязь между всеми точками соприкосновения пациентов. И когда вся эта система начнет работать, думаю, что помощь будет качественная», — отметил Рамиль Ахметов.
Первым с докладом «Проблемы организации и оказания хирургической помощи больным синдромом диабетической стопы г. Казани» выступил кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ К.А.Корейба.
Как отметил докладчик, по определению Международной рабочей группы по диабетической стопе (2000 год), синдром диабетической стопы — это инфекция, язва и (или) деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Далее докладчик упомянул, что, по меньшей мере, у 47% больных с синдромом диабетической стопы лечение начинается позднее возможного. «Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в два раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в три раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85%. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1-го типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2-го типа может иметь место с начала заболевания», — отметил К.А.Корейба.
Затем докладчик привел данные государственного регистра больных сахарным диабетом (население от 18 лет и старше), по которым в настоящее время в городе Казани на учете состоит 1379 человек, страдающих СД 1-го типа и 26058 страдающих СД 2-го типа: итого зарегистрированных больных СД на начало 2009 года было 27437 человек. В Казани больные с данной патологией в основном лечатся стационарно в двух клинических больницах — № 5 и № 9, учитывая гнойно-септические осложнения.
«Учитывая накопленный опыт и адаптируя его к условиям оказания медицинской помощи населению города Казани, можно предположить следующие схемы организации и работы Службы диабетической стопы в нашем городе: стационар, амбулаторное подразделение, подразделение реабилитации, служба скорой помощи. Причем стационар в данном случае необходим такой, где есть опыт работы именно с осложненными формами, то есть с гнойно-септической патологией, и где есть кафедра с определенным потенциалом и научными разработками по данной тематике», — прокомментировал К.А.Корейба.
Следующим с докладом, посвященным комплексному лечению синдрома диабетической стопы, выступил заведующий отделением гнойной хирургии РКБ МЗ РТ М. Н. Митронин. Доклад был представлен по материалам отделения гнойной хирургии РКБ МЗ РТ.
«Одно из самых грозных осложнений сахарного диабета – это поражение нижних конечностей. Осложнения диабетической стопы можно разделить на три основные формы: нейропатическая, ишемическая и смешанная. В отдельную группу можно выделить также диабетическую остеоартропатию (стопа Шарко)», — отметил М. И. Митронин.
Далее им был представлен алгоритм ведения больного с поражением нижних конечностей на примере отделения гнойной хирургии РКБ. «Наша лечебная тактика позволяет дифференцировано подходить к больным с синдромом диабетической стопы и следовать принципу максимально возможного сохранения конечности», — прокомментировал М.И.Митронин.
С докладом «Возможности применения препаратов с протеолитической активностью у пациентов при диабетических нейро- и ангиопатиях» выступила заместитель директора Сибирского центра фармакологии и биотехнологии Л.А.Попова. Первая часть ее выступления являлась отражением концепции доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой общей практики и профессиональных заболеваний ВГМУ (Клиника № 1), главного семейного врача Волгоградской области П.А.Бакумова.
Вторая часть доклада относилась непосредственно к конкретному препарату с протеолитической активностью, применяемому у пациентов при диабетических нейро- и ангиопатиях.
Затем с докладом выступил доктор медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и мануальной терапии КГМА, главный специалист-невролог МЗ РТ Р.Г.Есин. Его сообщение касалось неврологических симптомов диабета и тактики ведения пациентов с этими проявлениями.
Как особо подчеркнул Р. Г. Есин, врач должен быть уверен, что нейропатия ассоциирована с диабетом, а не вызвана другими заболеваниями. В периоде восстановления важна физическая терапия, для предотвращения язв и других осложнений периферической нейропатии очень важен уход за стопами. «Очевидно, что нейропатии могут быть предотвращены или приостановлены внимательным контролем за диабетом, и инсулин зачастую более эффективен, чем пероральные препараты. При подозрении на диабетическую нейропатию, исследования должны включать: контроль гликемии; наблюдение за деформацией стоп и кожными изменениями; ЭМГ-исследования проводимости по нерву», — отметил докладчик.
Доклад «Значение микроциркуляции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей» представил заведующий кафедрой клинической анатомии и поликлинической хирургии КГМА, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН и ЕвроРАЕН В.В.Фаттахов.
«Нами проводились исследования у ветеранов боевых действий в четырех парных точках: предплечья, голени, тыла стопы и медиальных поверхностях стоп слева и справа. На тыле левого предплечья, на 4 см выше поперечной складки кожи в области лучезапястного сустава, располагается общепринятая контрольная точка, которая показывает состояние системной микроциркуляции. Исследования в других точках, в том числе и на предплечье справа, проводятся в сравнении с первой», — прокомментировал профессор.
В конце выступления В. В. Фаттахов представил обобщенные результаты ЛДФ ветеранов боевых действий с облитерирующими поражениями артерий, которые охарактеризовал следующим образом:
— воздействие ранений, травм, контузий, психических травм боевого стресса вызывает оксидативный стресс, что приводит к дисфункции эндотелия, спазму сосудов и ухудшению микроциркуляции. На этом фоне выработка местных тканевых гормонов приводит к изменению тканевого гомеостаза, повышению тонуса гладкомышечных клеток в стенках артериол, метартериол, венул, а также прекапиллярных сфинктеров;
— длительное отсроченное влияние оксидативного стресса приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы, спазму мышечных элементов в стенках сосудов, особенно в стенках артериол, vasa vasorum et vasa nervorum с последующим развитием отека стенки сосуда, дегенеративным изменениям нервных волокон стволов. Приводит к ремоделированию сосуда и нарушению соотношения медия: просвет сосуда;
— нарушения микроциркуляции проявляются развитием хронических заболеваний различных органов и систем и в конечном итоге завершаются макрососудистым или микрососудистым кризом;
— коррекция нарушений кровообращения, особенно в микроциркуляторном звене, должна быть положена в основу профилактики, лечения и реабилитации лиц, подвергающихся воздействию боевого стресса, для сохранения их здоровья, профессиональной трудоспособности и качества жизни.
«Это полностью относится и к больным с системным атеросклерозом и сахарным диа¬бетом», — отметил профессор.
Следующим стал доклад «Инновационные технологии в лечении больных синдромом диабетической стопы» в соавторстве кандидата медицинских наук, доцента кафедры общей хирургии КГМУ К.А.Корейбы и хирурга отделения неотложной хирургии Казанского госпиталя для ветеранов войн С.Л.Демьянова. Доклад представил доцент К.А.Корейба.
Авторы предложили лечебный модуль, включающий в себя препараты, воздействующие поэтапно на все звенья развития синдрома диабетической стопы.
«Данная методика, как и сами составляющие ее препараты, является инновационной. 80% составляющих данного лечебного модуля являются препаратами отечественного производства, а некоторые, например Тромбовазим, не имеют аналогов», — прокомментировал К.А.Корейба.
Также докладчик отметил высокий уровень соотношения цена/качество, удобство применения: все препараты общего применения имеют таблетированные формы, а местного — стерильные разовые упаковки, возможность применения на любом этапе лечения, простота в применении методики, отсутствие необходимости дополнительной аппаратуры и особых условий и, наконец, существенные экономические выгоды при внедрении методики — время на перевязку, условия перевязки, перевязочный материал, сокращение койко-дня, лечение в условиях стационара и амбулатории.
Последним стал доклад «Синдром диабетической стопы. Взгляд терапевта» доктора медицинских наук, профессора кафедры факультетской терапии КГМУ Г.С.Галяутдинова
Завершилась конференция принятием резолюции.
Екатерина ЛОБАНОВА.
Источник
Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики
Синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Язвенные дефекты являются наиболее частым проявлением СДС и их вероятность возникновения у пациентов с СД в течение жизни достигает 25%. Риск ампутации нижней конечности при наличии язвы существует в 12-24% случаев.
В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора выделяют следующие формы СДС: нейропатическую (около 60-70 % случаев), нейроишемическую (20-30% пациентов) и ишемическую (в 5-10% случаев).
Патогенез развития СДС
Говоря о причинах и механизмах развития язв при СДС, необходимо особо подчеркнуть, что основное значение имеют не заболевания артерий нижних конечностей, а диабетическая нейропатия (рис.1). Гипергликемия и относительный или абсолютный недостаток инсулина запускают каскад патологических процессов, приводящих к дегенерации периферических нервов. Сенсорная дистальная нейропатия приводит к постепенной утрате основных видов чувствительности, лишая пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви и др.), что часто приводит к незамеченным травмам, ожогам, потертостям. Моторная дистальная нейропатия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев, с формированием «патологических» участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе не должно быть (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей на подошвенной поверхности). Ограниченная подвижность суставов, обусловленная гликозилированием околосуставных тканей (сухожилий, капсулы сустава, кожи), также приводит к деформации стопы с изменением ее биомеханики и повышению локального избыточного давления на подошвенной поверхности. В ответ на постоянное избыточное давление образуются гиперкератозы (мозоли), которые сами по себе являются «инородными телами» для нижележащих слоев кожи и могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию. Нарушение автономной (вегетативной) иннервации ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи, появлению трещин, которые легко инфицируются и превращаются в язвенные дефекты.
Рисунок 1. Патогенез развития СДС
Атеросклероз периферических артерий (макроангиопатия) диагностируется примерно у половины пациентов с СДС. Однако макроангиопатия не является непосредственной причиной образования язв, но достоверно известно, что кожные покровы у пациента с нарушениями кровотока на нижних конечностях более восприимчивы к повышенному биомеханическому стрессу, при этом замедляется заживление, повышается риск инфицирования язвенных дефектов. Утолщение базальной мембраны капилляров (микроангиопатия) не ведет к критическому стенозу этих сосудов, однако любое экстравазальное воздействие (постравматический отек и/или инфекционное поражение в области язвы) может привести к окклюзии пораженных капилляров и гангрене пальцев.
Инфекция редко является причиной образования язвы. Однако после того как язва инфицируется, риск ампутации значительно возрастает, особенно при наличии ишемической и нейроишемической форм СДС.
В недавних исследованиях отмечена роль психосоциальных факторов в развитии СДС. Качество ухода за ногами у людей с СД может зависеть от их представлений о состоянии собственного здоровья, рисках СДС и их убеждений в эффективности профилактики СДС путем самообслуживания.
Методы дифференциальной диагностики различных форм СДС
Основными задачи диагностических мероприятий являются определение причины возникновения язвы, клинической формы СДС, оценка выраженности нарушений кровообращения, глубины поражения тканей стопы и выявление инфекции. В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить, что язвы на стопах могут возникать при васкулитах, хронической венозной недостаточности, тромбофлебите, плоскоклеточном раке кожи и раке кости.
Во-первых, при обращении пациента с СД и язвенным дефектом стопы, необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез. В большинстве случаев образование язвы при СДС происходит под действием внешних факторов. Если у пациента нейропатическая форма СДС раневой дефект из-за отсутствия чувствительности длительно остается незамеченным, иногда могут беспокоить боли в ногах в ночное время, ноющего, жгучего характера, парестезии, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, однако перечисленные жалобы, как правило, при ходьбе уменьшаются или полностью купируются. При нейроишемической – боли в области травмы также могут отсутствовать, но появляться в икроножных мышцах во время ходьбы и иметь различную интенсивность. В случае, когда у пациента выраженная боль в конечностях в положении лежа с некоторым уменьшением ее интенсивности при спускании ног можно предположить наличие ишемической формы СДС. В ходе сбора анамнеза необходимо обратить внимание на длительность СД, вид сахароснижающей терапии и ее эффективность, наличие язв стопы и ампутаций ранее, других поздних осложнений СД, что имеет важное значение при выборе тактики лечения СДС и отчасти определяет прогноз заболевания. Большое значение имеет уровень информированности пациента о своем заболевании, принципах лечения СД, уходе за ногами.
Второй этап включает в себя осмотр обеих конечностей пациента, оценку состояния язвы, неврологического статуса и кровообращения на нижних конечностях (табл.1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм СДС в ходе осмотра нижних конечностей
При осмотре | Форма СДС | |
| Нейропатическая | Нейроишемическая и ишемическая | |
Внешний вид язвы | ||
| Кожа | Сухая, с участками гиперкератоза в зонах избыточного давления, теплая, розовая | Бледная или цианотичная, тонкая, прохладная |
| Деформации | Выраженные специфичные | Может существовать, но не носит специфичный характер |
| Пульсация | Сохранена с обеих сторон | Снижена или отсутствует |
| Расположение язв | В областях избыточного давления | Акральные некрозы (апикальная поверхность пальцев, пяточная область) |
Описание состояния язвы стопы — неотъемлемая часть комплексной оценки случая СДС. Протокол описания язвы исходно включает в себя пункты: время, прошедшее с момента образования язвы, локализация, размер, глубина язвы, состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей, количество и качество экссудата, болезненность, отек и гиперемия периульцинарных тканей. Классическими системными признаками инфекции в ране являются: лихорадка (может отсутствовать), лейкоцитоз, угнетение функции ЦНС, нарастание почечной недостаточности, декомпенсация углеводного обмена, кетоацидоз. Местными признаками – гнойное отделяемое, боль, отек, гиперемия, гипертермия, запах.
Инструментальная диагностика диабетической нейропатии необходима для определения формы СДС и степени риска возникновения рецидивов язв на стопах в будущем и проводится путем оценки основных видов чувствительности: вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц по Рюдель-Сейферу или биотезиометра, температурной с использованием инструмента «тип-терм», тактильной монофиламентом и болевой неврологической иглой, в дополнение проводится исследование сухожильных рефлексов. Для первоначальной оценки состояния кровообращения на нижних конечностях следует провести классическую пальпацию периферических артерий (тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной) или воспользоваться мини-допплером, а в дальнейшем всем пациентам с язвами стоп проводят ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). УЗДС позволяет визулизировать артерии в режиме реального времени, определить состояние стенки сосуда и периваскулярных тканей, выявить внутрипросветные образования, оценить степень, протяженность и локализацию стенозирующих просвет поражений. Сопутствующим УЗДС исследованием является определение лодыжечно — плечевого индекса (ЛПИ). Значения ЛПИ ниже 0,6 свидетельствуют о критической ишемии конечности, однако необходимо помнить, что в связи с наличием у многих больных СД медиакальциноза Менкеберга, артерии дистальных отделов русла имеют ригидную стенку, вследствие этого артериальное давление завышается, что приводит к ложно высоким показателям ЛПИ. При наличии язвы, заживление которой напрямую зависит от восстановления кровообращения в нижней конечности, проводят мультиспиральную компьютерную томография (МКСТ) артерий с контрастированием. Магнитно — резонансная томография (МРТ) также может применяться в диагностике поражений артерий нижних конечностей и имеет ряд преимуществ: присутствие кальция в стенках сосудов не влияет на качество изображения, в ходе процедуры не происходит рентгеновского облучения, не требуется йодсодержащего контраста, что наиболее актуально у пациентов с хронической почечной недостаточностью. МСКТ и МРТ позволяют решить вопрос о типе и объеме последующей реконструктивной сосудистой операций. Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpO2) на пораженной конечности в отличие от визуализирующих методов, оценивающих патологию анатомии артериального русла, позволяет оценить его функциональную способность и резервные возможности, при этом уровень tcpO2 ниже 30 мм рт. ст. свидетельствует о критической ишемии.
Рутинным методом оценки состояния костных структур нижних конечностей до сегодняшнего дня остается рентгенография, которая позволяет выявить остеомиелит. К сожалению, рентгенография не всегда информативна, особенно при одновременном возникновении язвы и перелома стопы. В связи с этим используется МРТ, которая имеет уникальную способность визуализировать мягкую ткань, таким образом, позволяет диагностировать перелом уже на этапе образования отека костного мозга, внутрикостные кисты и микропереломы, а также проводить дифференциальную диагностику между остеомиелитом и диабетической остеартропатией. МСКТ в отличие от МРТ не показывает состояние костного мозга, но белее четко, чем рентгенография, выявляет переломы на этапе реакции надкостницы, а трехмерная реконструкция КТ-изображений позволяет наблюдать за процессом заживления и точно определить степень смещения костей друг относительно друга.
Бактериологическое исследование биоптата тканей язвы или визуализирующейся кости с анализом чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии (АБТ) имеет первостепенное значение при решении вопроса о необходимости и виде АБТ. При оценке микробной контаминации критическим уровнем, требующим начала АБТ, принято считать значение ≥105 микробных тел на 1 грамм ткани.
Качественная диагностика формы СДС, проведенная в максимально короткие сроки, обеспечивает преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи, снижает риск гнойно-некротических осложнений в ходе ведения пациента и снижает риск ампутаций, в том числе необоснованных.
Список литературы:
- International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot// International Working Group on the Diabetic Foot, 2007, iwgdf.org;
- Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. – М.: Практическая медицина, 2010. – 272 с.;
- Токмакова А. Ю. Современная концепция диагностики и лечения хронических ран у больных с синдромом диабетической стопы // Сахарный диабет. 2009. №1. С.14-17;
- Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы. Диагностика, лечение и профилактика. – М.: Медицинское информационное агентство, 2013. – 304 с.
Источник:
Максимова Н.В. Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики.// IDOCTOR, 2014, №5, с.58-62.
Источник