Актиномикоз код по мкб

Рубрика МКБ-10: A42.9

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / A30-A49 Другие бактериальные болезни / A42 Актиномикоз

Определение и общие сведения[править]

Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз) — инфекционный дерматоз, возникающий при проникновении в кожу бактерий Actinomycetes и характеризующийся хроническим гнойным неконтагиозным поражением кожи, костей и внутренних органов. Процесс характеризуется длительным течением, сопровождается образованием специфических гранулем с последующим их абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях. К «лучистым» бактериям в 70-80% случаев присоединяется вторичная бактериальная флора, усугубляющая течение заболевания с нарушением функции пораженных органов, развитием анемии, интоксикации и амилоидоза.

Эпидемиология

Актиномикоз распространен повсеместно в разнообразных географических зонах. В средней полосе России актиномикоз признан самым частым инфекционным дерматозом.

В природе актиномицеты составляют до 65% от общего числа микроорганизмов почвы; их обнаруживают в водопроводной и ключевой воде, в горячих минеральных источниках (до 65 градусов С), на растениях, каменистых породах и даже в песках Сахары.

Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых оболочек, костей и мягких тканей.

В организме практически здорового человека актиномицеты обитают постоянно, населяя полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, влагалище, и служат источником эндогенного заражения. Случаев заражения актиномикозом от человека или животного не зарегистрировано.

Этиология и патогенез[править]

Ученые длительное время обсуждали признаки истинного возбудителя актино- микоза, отдавая приоритеты то аэробным, то анаэробным актиномицетам. Термин «лучистый грибок» до сих пор вносит путаницу в понимание природы возбудителя, поскольку актиномицеты по химическому составу оболочки и протоплазмы, строению ДНК и ультраструктуре клетки (отсутствие ядра, наличие нуклеотидов, вакуолей, волютиновых гранул, лизосом, преобладание в оболочке аминосахаров, аминокислот), а также по чувствительности к антибактериальным препаратам и некоторым другим признакам относятся к прокариотам (царство бактерии). С эукариотами (царство грибы) актиномицеты, тем не менее, роднит наличие дифференцированного воздушного мицелия с разными типами ветвления, органов плодоношения в виде спор, некоторых грибковых ферментов, а также способность к синтезу физиологически активных веществ. Вследствие этой двойственности положение актиномицет в систематике микроорганизмов часто менялось, в 30- 40-х годах XIX в. их даже называли промежуточными.

В настоящее время установлено, что возбудители актиномикоза — грамположи- тельные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты. В России актиномикоз чаще всего вызывают микроаэрофильные (Proactinomyces israelii и Micromonospora monospora) и аэробные (Actinomyces albus, A. israelii, A. violaceus, A. bovis и A. candidus) актиномицеты. В литературе описаны также A. naeslundi, A. viscosus, Propionibacterium propionicus, A. odontolyticus, A. pyogenes. Важно отметить, что присоединение вторичной бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет.

Патогенез

В развитии актиномикоза значительную роль играют микро- и макротравмы, хронические воспалительные процессы, наличие камней в протоках и другие причины. Так, важное значение в развитии челюстно-лицевого актиномикоза имеют травмирующие факторы, посттравматическое удаление зубов, периапикальные гранулемы, наличие слюнных камней, анатомических аномалий (например, формирование бранхиогенных свищей шеи). Торакальному актиномикозу предшествуют травмы грудной клетки и хирургические операции, абдоминальному актиномикозу — аппендэктомия, желчекаменная болезнь, ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Воспаление червеобразного отростка в 5% случаев обусловлено сапрофитными актиномицетами. Развитие генитального актиномикоза связывают с длительным использованием внутриматочных спиралей, которые выступают не только травмирующим фактором, но иногда и носителем инфекции. Актиномикоз мочевыделительной системы, как правило, обусловлен наличием конкрементов в мочевых путях и хроническими воспалительными заболеваниями. Параректальный актиномикоз тесно связан с состоянием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса.

В месте внедрения актиномицет на первом этапе болезни постепенно, без видимых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема — актиномикома, которая состоит из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтрированной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных элементов, соединительнотканных перемычек и окружающей капсулы. Процесс постепенно прогрессирует, микроабсцессы увеличиваются, сливаются в более крупные, затем происходит разрыв капсулы актиномикомы и формируется один или несколько извитых свищевых ходов. Скорость распространения патологического процесса зависит от локализации очага поражения, состояния иммунитета, возраста больного, начала адекватного лечения и других факторов.

Клинические проявления[править]

Актиномикоз составляет 5-10% в группе хронических гнойных заболеваний. Среди всех случаев актиномикоза 20% приходится на висцеральные поражения, около 80% — на поражение лица и шеи. Независимо от локализации для актиномикоза характерно постепенное развитие плотного, а иногда доскоо- бразного инфильтрата без четких границ с последующим абсцедированием и образованием одного или нескольких свищей. Отделяемое из свищей гнойно- кровянистое без запаха, иногда видны гранулы (зерна) желтого или белого цвета до 2-3 мм в диаметре. Свищевые ходы разветвлены (хорошо просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и грануляциями. Болевой синдром выражен минимально. Устья свищей втянуты или приподняты над уровнем кожи. Без лечения процесс распространяется на окружающие ткани.

На шее, в подмышечных и паховых областях образуются валикообразные складки, цвет кожи становится багрово-синюшным. При присоединении вторичной бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления клинической картиной.

Доказано, что аппендикс человека содержит актиномицеты; при определенных условиях они вызывают болезнь, которую в первых стадиях принимают за аппендикулярный инфильтрат. Порой только после прорыва свищевых ходов на переднюю брюшную стенку и исследования отделяемого из свищей диагностируют актиномикоз

Зачастую хронический гнойный гидраденит подмышечных и паховых областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез. Встречается также изолированный актиномикоз молочных желез

Вокруг возбудителя в крестцово-копчиковой области при благоприятных условиях происходит медленное формирование специфической гранулемы с множеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов, которые могут достигать параректальной области и прямой кишки.

Нередко развивается хроническая гнойная интоксикация и прогностически неблагоприятный амилоидоз внутренних органов; происходит нарушение функции пораженного органа; развивается стойкая анемия.

К редким формам заболевания относят актиномикоз среднего уха, сосцевидного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно-челюстного пространства, щитовидной железы, орбиты и оболочек глаза, языка и слюнных желез. Наблюдают поражение головного и спинного мозга, перикарда, печени и других областей. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг имеет общие закономерности развития в виде последовательной смены стадий в течении заболевания: инфильтративная, стадия абсцедирования, свищевая, — что в свою очередь приводит к еще большему многообразию клинических проявлений актиномикоза

Актиномикоз неуточненный: Диагностика[править]

Актиномицеты растут на необогащенных питательных средах при 37 °С и не растут на стандартной для грибов среде — на агаре Сабуро с декстрозой. Актиномицеты — необычные бактерии, поскольку они имеют дифференциро- ванный мицелий, спороносцы и споры. Окрашиваются гематоксилин-эозином, по Граму и Гомори-Грокотту. Для актиномицет характерно образование гранул (зерен).

Гистологическая картина

Гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материа- ла вполне информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилин-эозином, по Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Романовскому-Гимзе, Граму-Вейгерту, Мак-Манусу. Безусловным диа- гностическим признаком остаются обнаруженные в патологическом материале друзы — лучистые образования с характерными колбочками на концах, которые состоят из утолщенных нитей мицелия. Если друзы обнаружить не удалось, окон- чательное заключение дают результаты посева. В патологических тканях выяв- ляется также феномен Хепли-Сплендора (окраска гематоксилин-эозином) — патогномоничный признак для заболевания актиномикотической этиологии. В гистологических препаратах он представлен вытянутыми булавовидными лучами по периферии округлого гомогенного центра. Микроабсцессы окружены грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами, гигантскими и эпителиоидными клетками.

Рентгенологическое исследование — важный метод диагностики актиномикоза. При помощи фистулографии можно оценить распространенность патологиче- ского процесса. Методика одновременной уро-, фистуло- и ирригоскопии при генитальной и генитально-абдоминальной локализации актиномикоза высокоинформативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения. Для актиномикоза характерно сохранение целостности слизистой оболочки кишечника даже на фоне имеющегося дефекта наполнения по данным ирригоскопии, что отличает актиномикоз от новообразо- ваний.

Деструктивные изменения в костной ткани имеют характерные для актиноми- коза черты: чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий» и др.

Ультразвуковое исследование широко используют при актиномикозе с целью определить расположение очага, его размеры и плотность.

Дифференциальный диагноз[править]

Актиномикоз челюстно-лицевой области и кожи дифференцируют от абсцесса, неспецифического и туберкулезного лимфаденита, остеомиелита челюстей, остеобластокластомы, хронического атероматоза, вегетирующей пиодермии, конглобатных угрей, сикоза и др.

Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Дифференцируют эту форму актиномикоза также от туберкулеза, аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза и других заболеваний.

Дифференциальную диагностику актиномикотического поражения молочной железы следует проводить с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью.

Абдоминальный актиномикоз необходимо отличать от абсцесса передней брюшной стенки, аппендикулярного инфильтрата, послеоперационного лигатурного свища, межкишечного абсцесса, перитонита, болезни Крона, абсцесса печени, опухоли и др.

Параректальный актиномикоз дифференцируют от эпителиально-копчиковой кисты, абсцесса ягодиц, парапроктита, нагноившейся атеромы, фурункулеза, параректальных свищей, туберкулеза кожи, бластоматозных процессов.

Генитальный актиномикоз следует отличать от неспецифического воспалительного процесса, флегмоны забрюшинной клетчатки, туберкулеза, хронического аднексита, миомы матки, тубоовариальной опухоли, рака матки и придатков, внематочной беременности, а также от острого и хронического аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, пиосальпинкса, хронического гнойного гидраденита, фурункулеза, влагалищных и ректовлагалищных свищей, хронической пиодермии наружных половых органов, бартолинита и др.

Актиномикоз неуточненный: Лечение[править]

Разработаны комплексные схемы лечения глубоких микозов с использованием консервативных и хирургических методов.

• Противовоспалительное лечение антибиотиками в зависимости от чувствительности флоры. Препараты пенициллинового ряда стали применять реже из-за резистентности. Предпочтение отдают цефалоспоринам, тетракциклинам, аминогликозидам в возрастных дозах в периоды обострения (абсцедирования) курсами по 2-3 нед.

• Общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.

• Лечение сопутствующих заболеваний.

• Хирургическое лечение. Радикальные операции проводят только после купирования островоспалительных явлений в очаге актиномикоза при помощи вскрытия гнойников, антибиотико- и иммунотерапии. Хирургическое лечение больных актиномикозом головы и шеи в стадии абсцедирования состоит во вскрытии и дренировании очагов. Описаны редкие хирургические вмешательства, например темпаропариетальная краниотомия и лобэктомия с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации актиномицет в легочных кавернах проводят лобэктомию, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В подмышечных и паховых областях иссекают очаги поражения, по возможности единым блоком в пределах видимо здоровых тканей. Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально- копчиковой кисты, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, промежность, параректальную область, а иногда и на тазовую клетчатку. Если невозможно радикальное удаление очага, ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов. Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза проводят с помощью лигатурного метода. В молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным их прокрашиванием. При актиномикозе внутренних половых органов по показаниям проводят экстирпацию матки, аднексэктомию, субтотальную и тотальную гистерэктомию с трубами и др.

• В послеоперационном периоде противовоспалительную терапию продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8-10-е сутки. Прогноз более благоприятен, если лечение начато в ранних стадиях заболевания.

Профилактика[править]

Для профилактики актиномикоза различных локализаций следует:

• соблюдать гигиену полости рта, не брать в рот посторонние предметы, возможно, содержащие актиномицеты (соломинки, щепочки и др.);

• избегать травмирования кожи и слизистых оболочек (входные ворота инфекции);

• своевременно обращаться к врачу для лечения хронических воспалительных заболеваний на коже, в полости рта, торакальной и абдоминальной областях, генитальной и параректальной зонах;

• применять адекватную профилактическую антибиотикотерапию при травматичном осложненном удалении зубов, переломах, аппендектомии, операциях в параректальных и крестцово-копчиковых областях и при других хирургических вмешательствах;

• сокращать сроки бессменного использования внутриматочных спиралей.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427965.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]