Актг при синдроме иценко кушинга
Эта статья — о патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. О синдроме, вызываемом
опухолью
надпочечника или других органов, секретирующих глюкокортикоиды (синдроме Кушинга), см. Синдром гиперкортицизма.
Болезнь Ице́нко — Ку́шинга — тяжёлое нейроэндокринное заболевание, сопровождающееся гиперфункцией коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ в результате первичного поражения подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, аденогипофиз) или эктопической продукцией АКТГ опухолями внутренних органов[1].
Эпидемиология[править | править код]
Встречается с частотой 1 : 100 000 — 1 : 1 млн населения в год, чаще развивается в возрасте от 20 до 45 лет, иногда в детском возрасте[1], женщины болеют в 5 раз чаще мужчин[2].
История[править | править код]
Болезнь названа в честь учёных, независимо друг от друга в разные годы описавших её[2]:
- советский невролог Николай Михайлович Иценко в 1924 году сообщил о двух пациентах с поражением межуточно-гипофизарной области;
- американский хирург Харви Кушинг в 1932 году описал клинический синдром, который назвал «гипофизарный базофилизм»[3][4].
Определение[править | править код]
Термином «болезнь Иценко — Кушинга» принято обозначать патологию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, то есть нейроэндокринное заболевание. От болезни Иценко — Кушинга следует отличать синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга) — термин, используемый для обозначения доброкачественной или злокачественной опухоли надпочечника или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени)[2], секретирующих глюкокортикоиды.
Этиология[править | править код]
Этиология болезни Иценко — Кушинга не установлена. В анамнезе пациентов обоих полов встречаются ушибы головы, сотрясение мозга, черепно-мозговые травмы, энцефалиты, арахноидиты и другие поражения ЦНС (кортикотропинома). У женщин болезнь Иценко — Кушинга чаще возникает после родов[2].
Патогенез[править | править код]
Патогенетической основой болезни Иценко — Кушинга является изменение механизма контроля секреции АКТГ[2]. В результате снижения дофаминовой активности[5], ответственной за ингибирующее влияние на секрецию кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ, кортиколиберина) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) и повышение тонуса серотониновой системы[6], нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточный ритм секреции КРГ—АКТГ—кортизола; перестаёт действовать механизм «обратной связи» с одновременным повышением концентрации АКТГ, гиперпродукцией кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников; пропадает реакция на стресс — повышение уровня кортизола на фоне воздействия инсулиновой гипогликемии. Хроническая длительная кортизолемия ведёт к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма[2].
В большинстве случаев обнаруживают аденому гипофиза. Макроаденомы встречаются в 10 % случаев, остальные представлены микроаденомами гипофиза, которые визуализируются только с помощью компьютерной томографии или хирургической диагностической аденомэктомии (у небольшой части пациентов опухоль не обнаруживается — гистологическое исследование обнаруживает только гиперплазию базофильных клеток гипофиза). В настоящее время окончательно не доказано являются ли аденомы гипофиза при болезни Иценко — Кушинга первичным поражением аденогипофиза или их развитие связано с расстройствами вышележащих отделов ЦНС[2].
Клиническая картина[править | править код]
Основные признаки заболевания:
- Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
- Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.
- Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
- У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции.
- Мышечная слабость.
- Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
- Повышается артериальное давление.
- Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
- Возможно развитие мочекаменной болезни.
- Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
- Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т. д.
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Проводится с синдромом гиперкортицизма (кортикостерома или кортикобластома), гипоталамическим синдромом и юношеским диспитуитаризмом (гипоталамическим синдромом юношеского периода), гиперкортизолемией, экзогенным ожирением, адреногенитальным синдромом[1]:
Синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга)[править | править код]
Не выявляется патологии аденогипофиза, угнетена секреция АКТГ, определяются новообразования в проекции надпочечника, при сканировании — повышенное накопление радиофарм препарата в надпочечнике.
Гипоталамический синдром[править | править код]
Гиперкортизолемия[править | править код]
Экзогенное ожирение[править | править код]
Врождённая дисфункция коры надпочечников[править | править код]
Лечение[править | править код]
При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин — 1 мг/сут (на протяжении 4—6 месяцев). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.
У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии.
Прогноз[править | править код]
Зависит от длительности, тяжести проявлений заболевания и возраста пациента[1]:
- при небольшой длительности заболевания, лёгкой его форме и возрасте пациента до 30 лет прогноз благоприятный;
- в среднетяжёлых случаях с длительным течением заболевания после нормализации функции коры надпочечников часто сохраняются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз;
- двусторонняя адреналэктомия ведёт к развитию хронической недостаточности надпочечников, что требует постоянной заместительной гормональной терапии с целью профилактики развития синдрома Нельсона.
В случае полного регресса симптомов заболевания трудоспособность можно сохранить. При тотальной адреналэктомии трудоспособность утрачивается[1].
См. также[править | править код]
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 4 5 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 44-49. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 62—81. — 576 с. — («Спутник врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
- ↑ Cushing H. W. The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism). (англ.) // The Johns Hopkins Medical Journal (англ.)русск. : journal. — 1932. — Vol. 50. — P. 137—195.
- ↑ Dr. Cushing Dead; Brain Surgeon, 70. A Pioneer Who Won Fame as Founder of New School of Neuro-Surgery. Discovered Malady Affecting Pituitary Gland. Was Noted Teacher and Author, New York Times (8 октября 1939). Дата обращения 21 марта 2010. «Dr. Harvey Williams Cushing, international authority on brain surgery and neurology, who for his …».
- ↑ Lamberts S. W. J., Klijn J. G. M., de Quijda M. et al. Bromcriptin and the medical treatment of Cushing`s disease // Neuroactive Drugs in Endocrinology / Ed. E. E. Muller. — Amsterdam: Elsevier, 1980. — P. 371—382.
- ↑ Krieger D. T. Cyproheptadine: Drug therapy for Cushing`s disease // Neuroactive Drugs in Endocrinology / Ed. E. E. Muller. — Amsterdam: Elsevier, 1980. — P. 361—370.
Ссылки[править | править код]
Источник
Основными заболеваниями, проявляющимися признаками гиперкортицизма, выступают болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированный синдром.
Болезнь ИЦЕНКО-КУШИНГА
Болезнь Иценко-Кушинга — одно из наиболее тяжелых и сложных нейроэндокринных заболеваний, гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формирования синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена. Приблизительно 80% больных с болезнью Кушинга (опухоли гипофиза) – лица женского пола, в то время как эктопический АКТГ-синдром чаще встречается у мужчин. Таким образом, у мужчин с синдромом Кушинга высок риск экстрагипофизарных опухолей. Болезнь Кушинга чаще развивается в возрасте 20-40 лет, в то время как эктопический ACTH-синдром чаще отмечается в 40-60 лет. Таким образом, чем старше пациент с синдромом Кушинга, тем выше у него или у нее риск развития экстрагипофизарной опухоли. В большинстве случаев болезни Иценко-Кушинга обнаруживаются аденомы гипофиза (микроаденомы – у 5%, макроаденомы – у 80% больных). Избыточная продукция АКТГ аденомами приводит к гиперплазии коры надпочечников, секретирующих повышенные количества кортизола, альдостерона, андрогенов. Одновременно изменяются секреции и других тропных гормонов гипофиза: значительно уменьшается секреция СТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ; уровень пролактина, наоборот, повышается. Характерным является повышение содержания АКТГ и кортизола в крови, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и 17-оксикортикостероидов.
Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом эктопической секреции АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ). У лиц с болезнью Иценко-Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие опухоли негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому результаты данной пробы у них, как правило, отрицательные. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга.
Дифференциальная диагностика болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга
Показатели | Болезнь | Синдром | Синдром эктопической секреции АКТГ |
| Уровень калия в плазме | Н ↓ | Н ↓ | ↓↓ |
| Уровень АКТГ в плазме | ↑ в 1,5-2 раза | Н ↓ | ↑ в 1,5-10 раз |
| Уровень кортизола в плазме | ↑ в 1,5-3 раза | ↑ в 2-4 раза | ↑ в 3-5 раз |
| Уровень свободного кортизола в моче | ↑ в 1,5-3 раза | ↑ в 2-4 раза | ↑ в 2-5 раз |
| Реакция на дексаметазон (малый тест) | положительная | отрицательная | как правило отрицательная |
Синдром ИЦЕНКО-КУШИНГА
Низкий уровень АКТГ в сочетении с повышенным уровнем кортизола в плазме свидетельствует об автономной активности надпочечников и наличии синдрома Иценко-Кушинга.
Клинические проявления синдрома Кушинга
Признак/симптом | Чувствительность (%) | Специфичность (%) |
| Гипокалиемия(К+<3,6) | 25 | 96 |
| Экхимозы | 53 | 94 |
| Остеопороз | 26 | 94 |
| Слабость | 65 | 93 |
| Диастолическое давление > 105 мм рт.ст. | 39 | 83 |
| Красные или фиолетовые стрии | 46 | 78 |
| Акне | 52 | 76 |
| Центральное (диспластическое) ожирение | 90 | 71 |
| Гирсутизм | 50 | 71 |
| Плетора | 82 | 69 |
| Олигоменорея | 72 | 49 |
| Генерализованное ожирение | 3 | нк |
| Нарушение толерантности к глюкозе | 88 | 23 |
Причинами синдрома Иценко-Кушинга являются доброкачественные или злокачнственные опухоли коры надпочечников или двусторонняя мелкоузелковая диплазия коры надпочечников. Применение в этих случаях функциональных тестов позволяет дифференцировать синдром Иценко-Кушинга надпочечникового генеза от АКТГ-зависимых форм синдрома Иценко-Кушинга ( в том числе болезни Иценко-Кушинга).
Причины синдрома Кушинга и их соответствующая частота
| АКТГ-зависимый | 80% |
| Гипофизарный | 85% |
| Кортикотрофная гиперплазия | редко |
| Эктопический ACTH-синдром | 15% |
| Овсяноклеточная карцинома | 50% |
| Опухоли APUD-клеток Карциноид бронхов Карциноид тимуса Медуллярный рак щитовидной железы Опухоли островковых клеток поджелудочной железы Феохромоцитома | 35% |
| Прочие опухоли | 10% |
| Эктопическая продукция КРГ | < 1% |
| Микронодулярная гиперплазия | редко |
| Макронодулярная гиперплазия | редко |
| АКТГ-независимый | 20% |
| Аденома надпочечников | >50% |
| Карцинома надпочечников | <50% |
Уровень кортизола в крови при синдроме Иценко-Кушинга обычно повышен, но подвержен большим колебаниям ото дня ко дню, поэтому для подтверждения диагноза нередко приходится повторять исследование. У большинства больных нарушен нормальный суточный ритм секреции кортизола, но наиболее показательны концентрации, определяемые в 8-00 и 20-00 (оптимально в полночь). Нормальный уровень кортизола в 6-8 часов утра составляет 138-690 нмоль/л, постепенно снижаясь, к полуночи он доходит до (< 50 nmol/l). У значительной части лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга уровень кортизола в крови оказывается нормальным из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фаза болезни Иценко-Кушинга. В таких случаях показаны дексаметазоновые тесты.
При первичном синдроме Иценко-Кушинга надпочечникового генеза и синдроме эктопической секреции АКТГ, секреция кортизола не изменяется под воздействием дексаметазона; для этой формы характерен низкий или неопределяемый уровень АКТГ в плазме крови. Снижение кортизола при проведении пробы в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50% и более, подтверждает диагноз данного заболевания.
У большинства больных (до 90%) при синдроме и болезни Иценко-Кушинга содержание свободного кортизола в моче превышает 551, 8 нмоль/л (Борнстейн С.Р., 2000). Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника.
Алгоритм обследования при подозрение на синдром Иценко-Кушинга
Чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз, проводят тест на подавление уровня кортизола в крови КРГ и дексаметазоном (чувствительность и специфичность теста – 100%): при кушингоидных состояниях прием дексаметазона подавляет избыточную продукцию кортизола и резко снижает чувствительность гипофиза к КРГ; при синдроме Иценко-Кушинга этого не происходит.
Важно помнить!
Увеличение концентрации кортизола в крови может быть выявлено при следующих заболеваниях:
- гипотиреоз,
- цирроз печени,
- терминальные состяния,
- некомпенсированный сахарный диабет,
- астматические состояния,
- состояние алкогольного опьянения у неалкоголиков,
Увеличение концентрации кортизола с сохранением суточного ритма отмечается при
- стрессе,
- болевом синдроме,
- лихорадке,
Увеличение концентрации кортизола с потерей суточного ритма отмечается при
- острых инфекциях,
- менингитах,
- опухолях ЦНС,
- акромегалии,
- правожелудочковой недостаточности,
- печеночной недостаточности,
- почечной гипертонии,
- гиперфункции гипофиза,
- психической депрессии,
- приеме синтетических аналогов глюкокортикоидов, эстрогенов, амфемина.
СИНДРОМ ЭКТОПИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ АКТГ
Данный синдром выявляется при опухолях неэндокринных органов:
- раке легких,
- карциноиде и раке бронхов,
- злокачественных тимомах,
- первичных карциноидах тимуса (и других опухолях средостения),
и эндокринных желез:
- раке клеток островков Лангерганса,
- медуллярном раке щитовидной железы,
- феохромоцитоме,
- нейробластоме,
- раке яичников,
- раке яичек,
- раке предстательной железы.
Характерным признаком синдрома эктопической секреции АКТГ является непосредственная связь с опухолями какого-либо органа и высоким уровнем АКТГ. Кроме того, в опухолях наблюдается также синтез серотонина, гастрина, ЛГ и ФСГ. При АКТГ-эктопическом синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 пмоль/л до 220 пмоль/л и более. Так, у 30-70% больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого, выявляют повышенный уровень АКТГ в крови. Повышенное содержание АКТГ в крови наблюдается также при медуллярном раке щитовидной железы и раке вилочковой железы в 20-90% случаев, при раке яичника – в 20%, при раке молочной железы – в 41%, при раке желудка – в 54%, при раке толстой кишки – в 27% случаев.
В диагностическом плане при АКТГ-эктопированном синдроме клиническое значение имеют концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определения содержания гормона в различных венах. Наиболее важное значение имеет определение отношения концентрации АКТГ в крови, полученной путем катетеризации из нижнего височного синуса, к одновременно определяемому уровню гормона в крови периферической вены. Это отношение при эктопированных опухолях составляет 1,5 и ниже, а при болезни Иценко-Кушинга оно колеблется от 2,2 до 16,7.
При эктопированных опухолях значительно увеличена скорость сереции кортизола (200-300 мг/сут), по сравнению, например, с болезнью Иценко-Кушинга (около 100 мг/сут). Наилучшим способом ризличить гипофизарный и эктопический источник АКТГ, служит одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ. Если уровень АКТГ в синусах значительно выше, чем в периферической крови, то источником гиперсекреции АКТГ является гипофиз.
Источник