Адреногенитальный синдром с потерей солей
Патогенез. Патогенез адреногенитального синдрома, осложненного синдромом потери соли, также связан с врожденным недостатком стероид-21-гидроксилазы. Эта форма заболевания отличается от неосложненной (без электролитных нарушений) появлением на 2-4-й неделе жизни угрожающих жизни кризов потери соли.
При объяснении патогенеза неосложненного адреногенитального синдрома принималось во внимание только нарушение синтеза кортизола. На самом деле ферментный блок касается и негидроксилированных С17-стероидов (прогестерон). Однако для синтеза альдостерона необходимо намного меньшее количество стероида, чем для синтеза кортизола, так как суточная продукция альдостерона составляет только ‘/200 продукции кортизола. Благодаря накоплению прогестерона под влиянием усиленной стимуляции адренокортикотропином гидроксилирование его при С21 при неосложненном адреногенитальном синдроме оказывается достаточным для синтеза необходимого количества дезоксикортикостерона и кортикостерона, которые нужны для синтеза альдостерона, регулируемого ангиотензином II. Более того, у нелеченых больных с неосложненным адреногенитальным синдромом продукция альдостерона значительно выше, чем у здоровых пробандов, получающих то же количество натрия. Полагают, что усиление секреции альдостерона при неосложненном адреногенитальном синдроме является противорегуляторной реакцией, направленной на восполнение потери натрия, обусловленной высоким уровнем 17-оксипрогестерона. Натрийуретическое действие больших концентраций 17-оксипрогестерона доказали Виссер и соавторы.
Несмотря на ферментный дефект, при неосложненном адреногенитальном синдроме 21-гидроксилироваппого стероида достаточно для синтеза альдостерона.
Ситуация меняется при крайней недостаточности фермента. С одной стороны, возрастает нагрузка на натриевый баланс, обусловленная высоким уровнем 17-оксипрогестерона, увеличивается потребность в альдостероне, с другой — «узкое место» на пути синтеза предшественников альдостерона становится еще «уже» и повышение продукции альдостерона прекращается. Баланс натрия больше не может поддерживаться, возникают тяжелая потеря соли и криз. Следует подчеркнуть, что пока это только предположение, хотя и было показано, что при дефиците 21-гидроксилазы, осложненном потерей соли, продукция альдостерона действительно понижена. Существует и вторая гипотеза для объяснения различий в клинической картине заболевания. Согласно ей, при неосложненном адреногенитальном синдроме имеет место дефект той 21-гидроксилазы, которая активна только по отношению к 17-гидроксилированным стероидам, в то время как при синдроме потери соли повреждаются обе гидроксилазы или две разновидности одного фермента, активирующего гидроксилирование С21.
Симптомы. Кроме изменений гениталий у девочек, новорожденные с синдромом потери соли и адреногенитальным синдромом в первые две недели жизни особенно ничем не выделяются. Однако при основательном наблюдении (основанием для которого может быть заболевание у братьев или сестер) становится очевидной нарастающая потеря массы тела уже на 2-й неделе. Затем вследствие увеличивающейся потери натрия почками развивается эксикоз. На первый план выступают характерные симптомы: рвота, нарушение способности пить, сонливость вплоть до апатии, тахикардия. К сожалению, новорожденные, особенно мальчики, у которых при рождении не отмечено никаких особенностей, часто поступают в Клинику с симптомами тяжелого шока, объясняемого токсикозом. В связи с наличием рвоты и эксикоза, а также отсутствием диспепсии обычно ребенка направляют в клинику с диагнозом спастически-гипертрофического пилоростеноза. Правильный диагноз может быть установлен в том случае, если на ЭКГ выявляются признаки гиперкалиемии, а также при определении содержания сывороточных электролитов. Если доказано наличие гиперкалиемии, не следует ожидать результатов дальнейших исследований; необходимо без промедления приступать к соответствующему лечению. Однако до начала заместительной терапии надо взять кровь для определения содержания 17-оксипрогестерона с целью подтверждения диагноза.
Дифференциальная диагностика. Уже упоминался спастически-гипертрофический пилоростеноз. Почечный несахарный диабет не сопровождается гиперкалиемией. Тяжелая длительная дыхательная недостаточность часто приводит к гиперкалиемии. При этом электролитные нарушения объясняют наличием синдрома потери соли и даже начинают лечение стероидами. Одышка не характерна для синдрома потери соли. Бывают случайные совпадения. Если до начала лечения не взята кровь для определения уровня 17-оксипрогестерона, то уже на фоне заместительной терапии можно подтвердить или отвергнуть диагноз на основании изменения содержания 17-оксипрогестерона в плазме после введения АКТГ.
Лечение. Лечение острого криза потери соли. На первый план ставятся пять терапевтических мероприятий: заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами, введение натрия и воды, борьба с ацидозом и гиперкалиемией.
Рекомендуемая тактика. Приведенные ниже дозы рекомендуются детям 9-10 лет (на 1 м2 поверхности тела). В первые 3 месяца после рождения ребенок получает 1/3 этих доз.
а) Безотлагательная длительная капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия. Если его нет, можно вводить раствор 1:1 (1 часть изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть 5% раствора глюкозы). Объем инфузии определяется в
соответствии с обычной педиатрической тактикой, но в связи с потерей жидкости допускается его превышение (около 10%).
б) Немедленное внутривенное введение быстродействующего глюкокортикоида: 100 мг гидрокортизона (актокортин), или 20 мг урбазона, или 20-25 мг преднизона.
в) Немедленное внутривенное вливание 1 мг альдокортена или 30-45 мг водорастворимого перкортена.
г) Допускается «слепое забуферивание» гидрокарбонатом натрия в соответствии с общей педиатрической тактикой.
д) При гипогликемии (используется «декстростикс») — дополнительное внутривенное введение 20% раствора глюкозы. При угрожающей гиперкалиемии возникает необходимость применения глюкозы с инсулином и (или) ионообменных смол. При угрожающих нарушениях сердечного ритма рекомендуется дополнительная инфузия 10% раствора глюконата кальция.
Продолжать лечение следует, принимая во внимание пять параметров (степень эксикоза, натрий, калий, кислотно-щелочное состояние, сахар крови), как при токсикозах грудных детей, с той разницей, что вначале вводится большее количество натрий-содержащих растворов (смесь 1 части изотонического раствора хлорида натрия и 1 части 5 % раствора глюкозы).
В 1-е сутки глюкокортикоиды следует вводить исключительно внутривенно! Дозу гидрокортизона 50 мг/м2 (на одну инъекцию) в 1-е сутки можно вводить без сомнений 4-7 раз. В дальнейшем снижение дозы глюкокортикоидов проводится постепенно.
Минералокортикоиды. Если используется водорастворимый перкотен, то в связи с коротким периодом полураспада этого стероида дозу 30 мг/м2 можно вводить многократно в течение суток; это же относится и к альдокортену (но в этом случае доза составляет 0,5 мг/м2). При назначении минералокортикоидов надо регулярно проводить контроль электролитов.
После несомненного улучшения состояния ребенка и нормализации электролитного баланса рекомендуется перейти на введение депо-препаратов минералокортикоидов. Введение перкортена (микрокристаллическая суспензия) дает равномерный, но, естественно, трудно регулируемый эффект. При этом трудно установить дозу. Грудным детям часто назначают препараты в дозе 3 мг/сут. Поскольку неясно, можно ли рассчитывать дозу минералокортикоидов по поверхности тела, детям старшего возраста нужно попробовать вводить 5-6 мг/сут.
Пероральная терапия 9а-флюорокортизолом может быть рекомендована только после достижения полной компенсации.
Лечение неосложненного адреногенитального синдрома. В настоящее время для заместительной глюкокортикоидной терапии используется преимущественно гидрокортизон (особенно таблетки, содержащие 10 мг гидрокортизона). Среднюю суточную дозу, составляющую приблизительно 22 мг/м2, делят на 3 приема. В последнее время обычно рекомендуется принимать 1/2 суточной дозы рано утром и по 1/4 днем и вечером. Этим как бы воспроизводится физиологический суточный ритм. Однако физиологическая секреция АКТГ и соответственно повышение уровня кортизола у здоровых наступают значительно раньше, а именно в последние часы сна. Для того чтобы действительно к этому времени добиться угнетения продукции АКТГ, надо было бы принять иные меры. Тем не менее, несмотря на упомянутые ограничения, широко применяемое в настоящее время лечение обеспечивает нормальный рост больного и толерантность к нагрузкам. Наблюдение за эффективностью заместительной терапии и выбор индивидуальных доз невозможны без регулярных контрольных исследований.
Вначале больные наблюдаются врачом с интервалом в 6 недель, затем 3 месяца, а при хорошей стабилизации процесса 6 месяцев. Учитываются скорость роста, масса тела, подверженность инфекциям и толерантность к нагрузкам. Каждые 6 месяцев документируется степень развития костей кисти. Биохимические показатели (17-кетостероиды, прегнантриол, а также 17-оксипрогестерон), как показал наш опыт, играют второстепенную роль при оценке лечения. При передозировке (наиболее частая ошибка) эти показатели не пригодны. Достаточно четкими ее проявлениями служат: чрезмерная прибавка массы тела, «кушингоидное» лицо, низкая скорость роста и замедленное созревание скелета. При недостаточных дозах снижаются сопротивляемость инфекциям и способность сосредоточиться. Уже одно только увеличение скорости роста может быть показателем занижения доз. Увеличение секреции андрогенов и повышение уровня 17-оксипрогестерона в плазме предшествуют указанным изменениям.
Длительное лечение адреногенитального синдрома с потерей соли. После ликвидации криза потери соли приступают к заместительной терапии минералокортикоидами (как правило, к парентеральному введению масляных растворов дезоксикортикостерона). Спустя 1-2 недели переходят на введение внутрь 9альфа-флюорокортизола, который является сильным минералокортикоидом, эффективным при приеме внутрь. В первые месяцы жизни, а также непосредственно после криза необходимы более высокие дозы: в среднем 0,18 мг/м2 (по нашим данным), на 2-м году в среднем 0,07 мг/м2. Дополнительно дается поваренная соль (2-5 г в день в капсулах по 1 г). Вопрос о возможности окончания терапии минералокортикоидами решается в каждом случае отдельно. Широко распространенное мнение о том, что нет необходимости проводить лечение минералокортикоидами ребенка старше 2 лет, неверно. Действительно, при достаточном введении поваренной соли и без дополнительных нагрузок на организм потребность в минералокортикоидах очень мала. Однако риск возникновения аддисонового криза у детей повышается, если, руководствуясь упомянутой догмой, преждевременно отменяют минералокортикоиды. Мы заканчиваем лечение детей минералокортикоидами только в 6-10 лет в условиях стационарного наблюдения. Обильное введение поваренной соли необходимо и после этого. При наблюдении за больными, получающими 9альфа-флюорокортизол, необходимо регулярно измерять артериальное давление, так как даже легкая передозировка сопровождается длительной гипертонией. Необходим также планомерный контроль за концентрацией электролитов в сыворотке крови.
При острых инфекциях с лихорадкой, операциях, родах, после травм у больного с адреногенитальным синдромом доза гидрокортизона для заместительной терапии увеличивается в 3-5 раз. Кратковременная передозировка (например, при пятикратном увеличении дозы) безопасна. Об этом надо информировать больного и родителей, а также рекомендовать больным всегда иметь дома и брать с собой препараты глюкокортикоидов для парентерального введения.
При нарушении сознания или рвоте следует предпочесть инъекцию. В случае развития криза потери соли проводятся перечисленные выше терапевтические мероприятия.
Читать далее об адреногенитальном синдроме
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Вернер Блунк
Источник
Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.
Общие сведения
Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.
Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.
Адреногенитальный синдром
Причины
У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.
У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.
По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.
Патогенез
В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.
Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.
Классификация
Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:
- Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
- Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
- Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.
Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.
Симптомы
Сольтеряющий и простой вирильный
При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.
У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.
Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.
Неклассический
Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.
Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.
По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.
Осложнения
Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.
У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.
Диагностика
Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
- Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
- Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
- Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
- УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
- Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.
Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.
Лечение адреногенитального синдрома
Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:
- Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
- Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
- Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.
Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.
Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.
Источник