Адреногенитальный синдром лечение и беременность
Содержание :
- Причины
- Симптомы
- Детская форма
- Диагностика
- Лечение
- Адреногенитальный синдром и беременность
Адреногенитальный синдром относится к заболеваниям, которые передаются аутосомно-рецессивным путём, то есть, когда отец и мать являются носителями данного гена.
Причины
Детский адреногенитальный синдром появляется вследствие рецессивного наследования дефективного гена. Данная патология вызвана врожденной обструкцией коры надпочечников, которая влечёт за собой избыточное количество стероидных мужских половых гормонов и, наоборот, нехватку кортикостероидов в организме человека. Что касается приобретенной формы адреногенитального синдрома, то она может быть вызвана следующими заболеваниями:
- Опухоль эндокринных желез и коры надпочечников;
- Поражение желез внутренней секреции, которые локализуются у основания головного мозга;
- Гормонально-активные маскулинизирующие опухоли;
- Дефицит фермента, синтезирующего стероидные гормоны (21- гидроксилаза)
Также, одной из причин развития адреногенитального синдрома является снижение секреции кортизола и увеличение выработки гормона передней доли гипофиза, что является фактором, повышающим содержание мужских половых гормонов в организме.
Симптомы
В зависимости от формы заболевания проявляются различные симптомы, например:
Сольтеряющая форма
- Регулярная рвота;
- Обезвоживание организма;
- Мышечная слабость;
- Нарушение двигательной активности;
- Нарушение кислотно-щелочного баланса в организме;
- Появление у девушек мужской черт, тембра голоса, телосложения;
- Вирилизация половых органов у девушек.
Детская форма
- Быстрый темп роста;
- Увеличение массы внутренних органов;
- Медленное развитие костной структуры после 12 лет;
Неклассическая форма
- Симптоматика, как правило, отсутствует.
Диагностика
Сегодня, по истечении четырёх дней после рождения, малышу делают обследование на наследственные заболевания, что позволяет предупредить развитие тяжёлых заболеваний, приводящих к инвалидности. Заключается в заборе крови из пятки младенца и последующем нанесении её на тестовую полоску.
Основным диагностическим мероприятием на сегодня является семейный анамнез, благодаря которому выявляется генетическая предрасположенность к адреногенитальному синдрому. Что касается мальчиков, то диагностику данного заболевания проводят, начиная с четырёх лет, так как только с этого возраста можно определить признаки преждевременного полового развития. Несвоевременная или неправильная диагностика адреногенитального синдрома – это первопричина смерти ребёнка в первые 7 дней жизни.
Лечение
В наше время основным препаратом, который назначают при адреногенитальном синдроме является Дексаметазон. Беременным женщинам показано применение Кломифена, Диане 35, Гестодена, Норгестимата, Ципротерона, а также Дюфастона.
В зависимости от формы и клинической картины болезни, врач назначает конкретную дозировку препаратов. Самолечением заниматься категорически не рекомендуется.
Адреногенитальный синдром и беременность
При стертых формах адреногенитального синдрома наступление беременности у женщин не такой уж и редкий факт. При пубертатной и постпубертатной формах адреногенитального синдрома беременность прерывается на ранних сроках до образования плаценты из-за неполноценности желтого тела.
У забеременевших пациенток в родах возможны осложнения: развитие истмико-цервикальной недостаточности, преждевременные роды или слабоя родовая деятельность. Поэтому как сложно забеременеть при адреногенитальном синдроме, так сложно и родить.
Источник
Общие сведения
Адреногенитальный синдром подразделяется на врожденную форму, которая считается классической, и неклассические легкие формы, к которым относятся постпубертатная и пубертатная. Они классифицируются в зависимости от гиперандрогении и уровня дефицита С21-гидроксилазы. При данном заболевании в надпочечниках вырабатывается излишнее количество андрогенов, при этом гормон гонадотропин выделяется в недостаточном количестве. В следствие в яичниках происходит значительное нарушение последующего роста фолликулов, а также их созревания.
Главной причиной адреногенитального синдрома считается врожденный дефицит такого элемента, как С21-гидроксилаза – особого фермента, задействованного в синтезе андрогенов, вырабатываемых в коре надпочечников. Данный фермент образуется в достаточном количестве под влиянием гена, который находится в коротком плече аутосомы – пары 6-й хромосомы. Как правило, наследование данного заболевания отличается аутосомно-рециссивным характером. При наличии в организме только одного патологически измененного гена болезнь может не развиться, и лишь когда патологические гены находятся в различных парах хромосом, может развиваться адреногенитальный синдром.
Симптомы адреногенитального синдрома
При врожденной форме адреногенитального синдрома еще в период внутриутробного развития при формировании гормональной функции надпочечников вырабатывается излишнее количество андрогенов. Избыток андрогенов приводит к возникновению половой дифференцировки, относящейся к плоду женского пола. К 9-11 неделе внутриутробного развития плод уже имеет половое строение и органы, характерные для женского организма, хотя наружные половые органы на данном этапе еще только начинают формироваться. При этом женский фенотип формируется из начального типа.
На женский плод и его наружные половые органы оказывает влияние чрезмерная выработка тестостерона, в итоге происходит значительное увеличение полового бугорка, который затем принимает форму пенисообразного клитора, лабиосакральные складки сливаются и по форме напоминают мошонку. Урогенитальный синус открывается под деформированным клитором, не распределяясь изначально на влагалище и уретру. Поэтому при рождении ребенка зачастую неправильно определяют его половую принадлежность. Так как гонады яичники приобретают женскую форму, врожденный адреногенитальный синдром нередко называют ложным женским гермафродитизмом, в период внутриутробного развития гиперпродукция андрогенов приводит к гиперплазии надпочечников.
Дети, страдающие таким заболеванием, нуждаются в постоянном контроле со стороны детских эндокринологов. Современные медицинские методики предусматривают своевременное хирургическое лечение адреногенитального синдрома, чтобы операционным путем произвести коррекцию пола и в дальнейшем ребенок развивался по женскому типу. Сейчас к гинекологам-эндокринологам нередко обращаются пациентки, у которых адреногенитальный синдром характеризуется поздней формой.
При пубертатной врожденной форме дефицит С21-гидроксилазы проявляется в период внутриутробного развития еще во время пубертатного периода, когда только проявляется гормональная функция коры надпочечников. Однако нарушения особенно заметны непосредственно перед наступлением у девочки первой менструации. И если обычно в популяции первая менструация протекает в 12-13 лет, то у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом, характеризующимся пубертатной формой, первая менструация наступает значительно позже, лишь в 15-16 лет.
Менструальный цикл при данном заболевании достаточно неустойчив, менструации протекают нерегулярно, у девочек возникает тенденция к олигоменорее. Промежуток между менструациями значительный, как правило, он составляет 30-45 дней.
Гирсутизм довольно ярко выражен, довольно часто он проявляется в росте стержневых волос, расположенных по белой линии живота, в росте волос над верхней губой по мужскому принципу, на бедрах и вокруг сосков. На теле появляется большое количество сальных желез, нередко наблюдается нагноение волосяных фолликулов, кожа на лице становится жирной, поры увеличиваются и расширяются. Девушки, страдающие пубертатной формой адреногенитального синдрома, отличаются довольно высоким ростом и мужским телосложением, широкими плечами и узким тазом, наблюдается гипопластичность молочных желез. Как правило, главными жалобами таких пациенток при обращении к медикам становится возникновение угревой сыпи либо жалобы на нерегулярный менструальный цикл.
При данной постпубертатной форме заболевания симптомы адреногенитального синдрома у девушек заметны лишь после полового созревания. Довольно часто симптомы становятся ярко выраженными после медицинского аборта, во время неразвивающейся беременности либо после самопроизвольного выкидыша. Выражается в нарушении менструального цикла, промежутки между менструациями значительно увеличиваются, менструальные выделения становятся скудными, нередко возникают задержки.
В данном случае гиперандрогения характеризуется относительно мягкими признаками проявления, гирсутизм почти не выражен и проявляется лишь в незначительном оволосении на белой линии на животе, немного волос может быть на голенях, около сосков, либо над верхней губой. Молочные железы у девушки развиваются таким же образом, как у ее сверстниц, телосложение формируется по женскому типу, метаболических нарушений не проявляется.
Диагностика адреногенитального синдрома
Адреногенитальный синдром можно выявить при помощи современных гормональных исследований, а также при визуальном осмотре. При этом учитываются фенотипические и анамнестические данные, такие как оволосение в нехарактерных для женщин местах, телосложение по мужскому принципу, развитие молочных желез, состояние и общий вид кожи, расширенные поры и наличие угревой сыпи. Адреногенитальный синдром характеризуется существенным нарушением синтеза стероидов на 17-ОНП, поэтому о наличии данного заболевания свидетельствует повышение уровня гормонов в крови и выявление двух гормонов — ДЭА-С и ДЭА, которые считаются предшественниками тестостерона.
Необходимо определить и показатель 17-КС во время проведения диагностики, выявляемый путем анализа мочи на наличие в ней метаболитов андрогенов. Во время анализа крови для диагностики адреногенитального синдрома определяется уровень гормонов ДЭА-С и 17-ОНП. При комплексном осмотре для полноценной диагностики необходимо рассмотреть симптомы гиперандрогении и другие нарушения в работе эндокринной системы. При этом показатель 17-КС в моче и уровень гормонов ДЭА-С, Т, 17-ОНП, и ДЭА необходимо выявлять дважды – сначала до пробы с дексаметазоном и другими глюкокортикоидами, а затем после ее осуществления. Если уровень гормонов при анализе снижается до 70-75%, это свидетельствует о выработке андрогенов исключительно в коре надпочечников.
Точная диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников, во время которого выявляется ановуляция, ее можно определить, если присутствуют фолликулы различного уровня зрелости, которые не превышают преовуляторных размеров. Как правило, в таких случаях яичники увеличены, но, в отличие от синдрома поликистозных яичников, при адреногенитальном синдроме в них не наблюдается ни увеличения объема стромы, ни наличия мелких фолликул прямо под капсулой яичника. В диагностике нередко применяется измерение базальной температуры, при этом о заболевании свидетельствует характерная продолжительность фаз – длинная первая фаза менструального цикла и непродолжительная по времени вторая фаза.
Лечение адреногенитального синдрома
Во время лечения адреногенитального синдрома применяют глюкокортикоидные препараты, которые могут подкорректировать гормональную функцию в надпочечниках. Довольно часто врачи используют такой препарат, как дексаметазон, дневная доза которого не должна превышать 0,5-0,25 мг. Во время лечения необходим регулярный контроль уровень андрогенов в крови пациентки и метаболитов, находящихся в моче. Если после этого менструальный цикл нормализуется, можно считать терапию успешной и эффективной. После медикаментозного лечения должны появиться овуляторные циклы, наличие которых можно выявить путем измерения базальной температуры. Если при этом было выявлено изменение фаз менструального цикла и их нормализация, то в середине менструального цикла у женщины может наступить беременность.
Но даже во время беременности необходимо продолжать терапевтическое лечение глюкокортикоидами вплоть до 13-й недели, чтобы избежать самопроизвольного выкидыша. К этому сроку уже правильно формируется плацента, которая обеспечит выработку достаточного количества гормонов, необходимых для правильного формирования плода. Пациенткам, страдающим адреногенитальным синдромом, необходимо тщательное наблюдение врачами на всех этапах беременности, особенно важно полноценное лечение на первых этапах формирования плода. Базальную температуру необходимо мерить ежедневно вплоть до 9-й недели беременности, каждые две недели необходима ультразвуковая диагностика, чтобы выявить тонус миометрия и исследовать состояние отслоек плодного яйца.
Если у пациентки ранее случались самопроизвольные выкидыши нужно принимать эстрогенсодержащие препараты, чтобы значительно улучшить кровоснабжение эмбриона во время внутриутробного развития. Как подготовка к беременности женщинам назначают препарат микрофоллин, ежедневная доза которого составляет 0,25-0,5 мг, либо прогинова в количестве 1-2 мг. Состояние женщины необходимо тщательно контролировать, особенно следует уделять внимание жалобам на возникновение болей внизу живота, а также наличию кровянистых выделений из мочеполовых путей.
Сейчас при адреногенитальном синдроме в лечении не вынашивания беременности еще во время I-II триместра применяют препарат дюфастон, который является аналогом природного прогестерона. Данный препарат не характеризуется андрогенным эффектом, что выгодно отличает его от средств норстероидного ряда, использование которых может привести к маскулинизации плода, особенно женского пола. Данный препарат используется и для лечения истмико-цервикальной недостаточности, которая нередко является сопутствующим заболеванием при адреногенитальном синдроме.
Если беременность, несмотря на проведенную терапию, не наступает, овуляции не происходит, а продолжительность фаз менструального цикла остается прежней, помимо терапии глюкокортикоидами, нужно стимулировать наступление овуляции. Для этого используется кломифен, назначаемый в дозе 50-100 мг на определенных этапах менструального цикла. Когда женщина обращается к врачу лишь с жалобами на избыточное оволосение по мужскому принципу, нерегулярные менструации, либо на гнойничковые высыпания на лице и теле, но в беременности не заинтересована, терапия проводится уже другими препаратами.
Как правило, такие средства содержат антиандрогены и эстрогены, наиболее часто среди них используется Диане-35. При наличии гирсутизма в едином комплексе с ним назначается ципротерон ацетат, доза которого составляет 25-50 мг в день. Курс лечения данным препаратом рассчитан на 12-14 дней. Полноценное медикаментозное лечение занимает от трех месяцев до полугода, только тогда терапия становится эффективной. Но причина патологии остается не устраненной, поэтому после прекращения лечения симптомы адреногенитального синдрома начинают проявляться вновь.
Использование глюкокортикоидов, позволяющих нормализовать функцию яичников, не приводит к существенному уменьшению гирсутизма. Чтобы избавиться от данной проблемы, необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами, такими как гестоден, дезогестрел, норгестимат. Среди негормональных препаратов можно выделить верошпирон, который нужно принимать в течение полугода по 100 мг ежедневно, в этом случае у большинства пациенток наблюдается существенное уменьшение гирсутизма.
На постпубертатной форме данного заболевания пациенткам, не желающим забеременеть, гормональные препараты, как правило, не назначаются, особенно если задержки не носят длительного характера, а угревые высыпания на коже совсем незначительны. Если женщине необходимо назначить гормональные контрацептивы, следует отдать предпочтение таким препаратам, как Мерсилон, гестоден, дезогестрел, норгестимат, но принятие таких лекарств более года подряд не рекомендуется.
Доктора
Лекарства
Диета, питание при адреногенитальном синдроме
Список источников
- Карева, М.А. Адреногенитальный синдром: современные аспекты диагностики и лечения / М.А. Карева // Фарматека. — 2011. — № 9.
- Соболева Е.Л. Проба с АКТГ в диагностике неклассической формы адреногенитального синдрома / Соболева Е.Л., Осиновская Н.С., Потин В.В. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. — СПб., 2001.
- Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина – М: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – 1088 с.
Источник
Ш., 24 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с задержкой менструации на 8 нед, жалобой на небольшую тошноту и рвоту по утрам.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и паротит, взрослой — холецистит. С 16-летнего возраста отметила усиленный рост волос на голенях и небольших пушковых волос на нижней губе, в связи с чем производила их эпиляцию у косметолога.
Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28 дней, безболезненные, необильные. После начала половой жизни менструальный цикл существенно не изменился. В 16-летнем возрасте впервые нарушился менструальный цикл: месячные стали менее обильными и задерживаться на 7—8 дней. Последние месячные были 20.10.1984 г., с задержкой на 5 дней. Половая жизнь с 21 года, от беременности не предохранялась. Мужу 26 лет, здоров. Первая беременность — настоящая.
Общее и специальное обследование. Женщина правильного телосложения, приближающегося к мужскому (широкий плечевой пояс, развитая мускулатура тела). Подкожный жировой слой развит умеренно. Масса тела 67 кг, рост 168 см. При осмотре отмечено усиленное оволосение околососковых кружков, белой линии живота, голеней. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. Имеется небольшая болезненность в точке желчного пузыря. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических нарушений нет. Бели не беспокоят.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Клитор не увеличен. Влагалище емкое, его складчатость выражена умеренно. При осмотре в зеркалах выражен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована. Наружный зев округлый, из зева небольшие слизистые выделения. Матка увеличена соответственно 7—8-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, с гладкой поверхностью, при легкой пальпации она становится более плотной. Придатки ее не увеличены, область их безболезненна. Своды влагалища свободны.
О какой форме патологии идет речь?
Принимая во внимание анамнез, данные объективного и акушерского обследования, можно с полным основанием предположить, что у больной имеется сочетание беременности с адреногенитальным синдромом.
Одним из важнейших проявлений адреногенитального синдрома считается повышенная продукция андрогенов надпочечников, поэтому необходимо, прежде всего, остановиться на общих вопросах, связанных с андрогенами и их ролью в женском организме, а затем с учетом этих данных более подробно познакомиться с патогенезом и клиникой этого синдрома.
Андрогены в организме женщины синтезируются в яичниках, надпочечниках, а во время беременности и в пла-центе. Биосинтез андрогенов в надпочечниках сложный процесс и осуществляется при активном участии ряда специальных ферментов. В крови андрогены находятся не в свободной форме, а в основном в соединении с белками плазмы. Эта связь имеет очень большое общебиологические значение, так как она, с одной стороны, предотвращает избыточную гидрогенизацию женского организма, а с другой — предохраняет сам гормон от его преждевременного разрушения в печени и других органах. Свой специфический эффект андрогены, равно как и остальные стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон), осуществляют в органах-мишенях, где они связываются со специфическим белком-рецептором, затем проникают в ядро клетки, в результате чего дают специфический эффект, присущий тому или иному половому гормону.
Андрогены оказывают влияние на формирование половых органов, регулируют процессы белкового обмена, рост скелета, развитие мышечной ткани, функционирование сальных желез и созревание волосяных фолликулов. Наличие определенных концентраций андрогенов с эстрогенами необходимо для полного и гармонического развития женского организма и его правильной функции. В период полового созревания андрогены обеспечивают развитие вторичных по-ловых признаков, завершение процессов окостенения эпифизарных хрящей, формирование половой функции и подготовку женского организма к его основной функции — деторождению.
Адреногенитальный синдром принято относить к вирильному синдрому. Под этим термином имеется в виду по-явление у женщин вторичных половых признаков, присущих мужчинам. В основе развития синдрома может лежать гиперплазия (чаще) или опухоль надпочечников (реже). В зависимости от возраста, в котором развилось заболевание, большинство авторов выделяют врожденную препубертатную (между 5 и 12 годами жизни девочки) и постпубертатную (после 12 лет) формы этого синдрома. У наблюдаемой нами больной первые признаки заболевания возникли в 16-летнем возрасте, что позволяет отнести его к постпубертатной форме данного синдрома.
Наиболее частой причиной его возникновения служит врожденный энзимный дефект С21-гидроксилирования, обусловленный снижением активности 21-гидроксилазы. Это приводит к блокаде синтеза кортизола, что по механизму обратной связи сопровождается активацией продукции АКТГ гипофизом и повышенным образованием в надпочечниках андрогенов, синтез которых не нарушен. В клинической практике мы часто сталкиваемся с так называемыми «стертыми» формами заболевания, когда клинические симптомы проявляются после менархе в связи с пубертатным усилением функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. Провоцирующее воздействие, позволяющее определить врожденную недостаточность резервов синтеза глюкокортикоидов, могут оказывать различные стрессовые факторы. По-видимому, именно такую форму заболевания мы наблюдаем у нашей больной.
Клинические проявления постпубертатной формы адреногенитального синдрома достаточно характерны. У та-ких больных отмечаются выраженный гирсутизм, гипоменструальный синдром или аменорея, бесплодие, гипотрофия молочных желез, некоторое уменьшение размеров матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки, при этом контуры тела становятся менее округлыми. В то же время развиваются гипертрофия мышц туловища, некоторая гипертрофия клитора, акне, грубеет голос, кожа становится более грубой, пористой, снижается половое чувство, повышается пигментация наружных половых органов. Выраженность этих признаков различна, при этом некоторые из них могут отсутствовать. Наиболее постоянный признак синдрома — гирсутизм — у ряда больных оказывается единственным симптомом заболевания.
Сравнение описанной выше клинической картины постпубертатной формы адреногенитального синдрома с симптоматикой, имеющейся у нашей больной, позволяет сделать заключение, что этот синдром у нее в основном характеризуется гирсутизмом и типичными нарушениями менструальной функции. По поводу бесплодия здесь сказать трудно, так как неизвестно, предохранялась ли женщина после замужества в течение 2 лет от беременности или нет. Однако сам факт наступления беременности у больной с данным синдромом положителен. Он свидетельствует о том, что угнетение менструальной функции, клинически выразившееся в развитии гипоменструального синдрома, было нестойким и не сопровождалось постоянной ановуляцией. Следует подчеркнуть, что беременность у больной наступила без лечения основного заболевания препаратами глюкокортикоидных гормонов, а это указывает на сравнительно небольшие нарушения овариальной функции.
Диагностику этой патологии значительно легче осуществить до беременности, чем при ее наступлении.
Какое же обследование необходимо было провести в тот период?
Наряду с учетом клинической картины заболевания, о чем было сказано выше, большое значение имеют гормо-нальные показатели. У большинства таких больных повышается содержание 17-кетостероидов в суточной моче, в крови и моче — концентрация дегидроэпиандростерона. Дексаметазоновая проба положительная (значительное снижение под влиянием дексаметазона 17-кето-стероидов или дегидроэпиандростерона).
Вне беременности данный синдром чаще приходится дифференцировать со склерокистозными яичниками и конституциональным гирсутизмом.
Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна — Левенталя) наряду с гирсутизмом и нарушениями менструального цикла характеризуется такими симптомами, как ожирение и стойкое бесплодие (у большинства больных). С помощью дополнительных методов исследования находят увеличенные яичники, что является очень важным доказательством этого синдрома.
Конституциональный гирсутизм отличается наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений со стороны женского организма. Возникновение этого синдрома объясняют повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному содержанию в организме андрогенов.
Необходимо отметить, что наступление беременности при стертых формах постпубертатного адреногениталь-ного синдрома нельзя считать редким фактом. Особенно часто беременность наступает, если синдром был диагностирован до беременности и если больная получала адекватную терапию препаратами глюкокортикоидных гормонов. У нашей больной с явными симптомами стертой формы этого синдрома беременность наступила без проведения терапии гормональными средствами, что, как уже было отмечено, свидетельствует о сравнительно легком течении заболевания.
Каковы же особенности течения беременности, родов и развития плода при данной патологии?
Беременных с данным синдромом следует относить к группе высокого риска по невынашиванию беременности. По данным литературы, у 26% женщин, страдающих невынашиванием беременности, эта акушерская патология была обусловлена повышенной секрецией андрогенов корой надпочечников. Во время беременности избыточное количество андрогенов вызывает нарушение кровообращения в матке, стазы, склеротические изменения сосудов миометрия и хори-она, что приводит к повышенной ломкости сосудов и их разрывам. В результате этого происходят кровоизлияния в де-цидуальную оболочку с образованием ретроплацентарных гематом и частичная отслойка хориона. Поэтому привычный выкидыш, обусловленный гиперандрогенией, обычно начинается с кровотечения.
По данным Е. С. Ляшко (1984), изучившей особенности течения беременности и родов, а также состояние потомства при андрогенной гиперфункции коры надпочечников, невынашивание беременности отмечается у 75% больных с признаками гиперандрогении (особенно часто в I триместре беременности), у каждой третьей больной развивается истмико-цервикальная недостаточность, у 18% женщин роды преждевременные, у 25% — слабость родовой деятельности. Эти осложнения приводят к возрастанию частоты оперативных вмешательств во время беременности (35%) и родов (27%). В связи с этим автор приходит к обоснованному выводу о том, что беременных с-гиперандрогенией надпочечникового генеза нужно обязательно госпитализировать в ранние сроки беременности для проведения необходимого гормонального обследования и лечения.
Влияние высокого уровня андрогенов у матери на развитие эмбриона и плода проявляется по-разному в зависимости от стадии внутриутробного развития. Из литературы известно, что андрогены относительно свободно проникают через плацентарный барьер и могут оказать определенное влияние на формирование наружных половых органов у плода женского пола. Так, при воздействии андрогенов на плод между 8-й и 12-й неделями беременности, когда происходит активная дифференцировка наружных половых органов, последние могут формироваться по мужскому типу (женский псевдогермафродитизм), между 13-й и 20-й неделями — развивается мочеполовой синус, а после 20 нед — увеличение клитора различной степени выраженности.
Воздействие повышенного количества андрогенов в антенатальном периоде на плод мужского пола приводит в дальнейшем к более раннему началу полового созревания. Из литературы известны и более глубокие изменения организма плода. Так, установлено, что андрогены могут влиять на формирование и правильное функционирование нейроэндо-кринных механизмов регуляции и половую дифференцировку мозга плода. В результате этого у женщины, организм ко-торой в антенатальном периоде подвергся интенсивному воздействию андрогенов, могут возникать нарушения менструального цикла и полового развития. Эти наблюдения получили свое подтверждение и в опытах на животных. Имеется также мнение, что нарушения менструальной функции вследствие воздействия андрогенов на гипоталамические структуры в период внутриутробного развития могут быть обусловлены и унаследованной от матери гиперандрогенией.
Таким образом, приведенные данные литературы, хотя еще противоречивые, показывают, что постоянная андрогенная стимуляция в антенатальном периоде развития далеко небезразлична для эмбриона, плода и будущего ребенка.
Лечение адреногенитального синдрома, начатое до беременности, продолжается и при ее наступлении. Однако если такая терапия до наступления беременности не проводилась (как и у нашей больной), ее впервые приходится применить во время беременности. Как было указано выше, отсутствие глюкокортикоидной терапии во время беременности очень часто ведет к самопроизвольному аборту и преждевременным родам.
Глюкокортикоидная терапия данного синдрома во время беременности поставила перед учеными ряд достаточно сложных проблем, связанных с воздействием этих препаратов на эмбрион и плод. В эксперименте установлено, что применение больших доз глюкокортикоидов, обладающих тератогенным свойством, в ранние сроки беременности вызывает у эмбриона такие аномалии развития, как расщепление верхнего нёба, а при длительном введении их — подавление функции надпочечников у плода, повышение частоты поздних токсикозов, развитие плацентарной недостаточности и гипотрофии и др. В то же время при изучении влияния небольших доз глюкокортикоидов (преднизолона, декса- метазона, гидрокортизона и др.) отрицательного воздействия на развитие эмбриона и плода не обнаружено. Все это заставляет очень внимательно относиться к такой терапии и назначать ее по строгим показаниям под соответствующим гормональным контролем.
В настоящее время лечение гиперандрогении у беременных чаще проводят с помощью дексаметазона под контролем экскреции с мочой 17-кетостероидов, при этом их уровень под влиянием терапии не должен снижаться ниже уровня, присущего физиологическому течению беременности. Глюкокортикоидная терапия должна осуществляться в I и II триместрах беременности. Начиная с 28 нед в связи с включением стероидной функции плаценты и плода постепенно дозы дексаметазона снижают под контролем экскреции 17-кетостероидов и к 30 нед беременности лечение им обычно отменяют совсем. Если же при снижении дозы вводимого препарата резко увеличивается экскреция 17-кетосгероидов, то лечение обычно продолжают до физиологического завершения беременности. В родах необходимо вводить внутримышечно гид-рокортизон или преднизолон. Препараты вводят с началом родовой деятельности, в конце II периода родов, при проведении оперативных вмешательств (акушерские щипцы, рассечение промежности и т.д.), а также при снижении артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. Такая терапия способствует благоприятному течению беременности и ее исходам для матери и плода.
У обследованных детей не было выявлено аномалий развития половых органов, а отдаленные результаты наблюдения за потомством не указывали на выраженное отставание в физическом и психомоторном развитии детей, матери которых страдали адреногенитальным синдромом. В то же время нужно учитывать, что наследственный характер заболевания служит показанием для тщательного наблюдения за потомством женщин с этим синдромом педиатром и эндокринологом в последующие годы жизни таких детей.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
Источник