Абстинентный синдром при употреблении опиатов
Опиоидный абстинентный синдром проявляется
выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими
при прекращении приема препаратов опиоидной группы. Различают следующие виды
препаратов:
► природные препараты снотворного мака и
его отдельные алкалоиды (опий, морфин, кодеин и др.);
► полусинтетические (героин, дезоморфин,
гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, пентазоцин,
буторфанол, налбуфин и др.);
► синтетические (тримеперидин, метадон,
фентанил и его производные и др.).
Отсутствие привычной интоксикации ведет к
несовершенной компенсации функций организма, лежащей в основе клинических
проявлений абстинентного синдрома. Клиническая картина абстиненции при
злоупотреблении различными опиоидами имеет общие проявления и некоторые
отличия. Тяжесть состояния зависит от характеристик конкретного вещества, его
среднесуточной дозы, длительности периода непрерывной наркотизации, давности
заболевания, наличия сопутствующих соматических и психических заболеваний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Формирование опиоидного абстинентного синдрома может
произойти через 1-2 месяца регулярного употребления наркотического вещества.
Спустя 4-12 часов после последнего приема наркотика возникают мидриаз, зевота,
слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа», бессонница, озноб,
сменяющийся жаром, потливость и слабость, а также дискомфорт в мышцах спины,
ног и шеи, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Несколько позже к
этим проявлениям присоединяются тошнота, рвота, боли в области живота, усиление
перистальтики кишечника, диарея. К концу первых суток появляются мышечные боли,
тонические судороги периферических мышц, субфебрилитет. Больные не могут найти
себе место, сообщают, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т.д.
Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому
больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх
ноги, катаются по полу и др. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть
проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия — больные наносят себе
порезы в области предплечий. Возможны и истинные суицидальные попытки.
Настроение снижено, влечение к наркотику непреодолимое. Максимум выраженности
симптомов синдрома отмены отмечается к концу вторых, началу третьих суток.
Продолжительность абстинентного синдрома без лечения может составлять 5-10
дней. По минованию абстинентного синдрома у больного снижается толерантность к
наркотику.
При использовании героина в
клинической картине абстиненции сильнее выражены аффективные, психопатоподобные
и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако
редуцирован во времени.
При употреблении кустарно приготовленных
препаратов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической
картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также
значительно выраженной вегетативной дисфункцией.
Опиоидный абстинентный синдром при внутривенном
использовании метадона развивается в более поздние сроки (3-6 мес от начала
регулярной наркотизации) и носит более затяжной (до 3 нед) характер,
изматывающий больного.
Абстинентный синдром при использовании
дезоморфина возникает через 3-6 мес после первого употребления в
случае первичной наркомании, развивается через 3-4 часа после последнего
употребления наркотика и достигает пика через 48 часов. Аффективные нарушения
(депрессия, суицидальные тенденции) при дезоморфиновом синдроме отмены
опережают развитие алгических и соматовегетативных расстройств.
Опиоидный абстинентный синдром — состояние субъективно
крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам,
«почти непереносимое», тем не менее оно в большинстве случаев не угрожает жизни
больного. Развитие опасных для жизни состояний возможно у лиц с сопутствующей
соматической патологией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с абстинентными
состояниями, развивающимися в результате хронического употребления других
психоактивных веществ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (острый панкреатит!), острыми
инфекционными заболеваниями.
Советы позвонившему
Необходимо обратиться за помощью к психиатру-
наркологу по месту жительства при начальных и умеренно выраженных проявлениях
опиоидного абстинентного синдрома, не осложненного другими неотложными состояниями
или острыми сопутствующими заболеваниями. Если позвонивший сообщает об
агрессии, аутоагрессии, суицидальном поведении, психомоторном возбуждении, ему
дают советы, представленные в соответствующих разделах.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Диагностика
Необходимы четкие данные о недавнем прекращении приема
или снижении доз вещества после егоупотребления в течение длительного времени в
высоких дозах.
Признаки опиоидного абстинентного синдрома:
☻ зевота, слезотечение, насморк с чиханьем,
жалобы на зуд в носу и носоглотке;
☻ ощущение «заложенности» носа; расширение
зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, сенестопатии,
☻ умеренная
тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения;
☻
бессонница;
☻ неодолимое желание принять наркотик;
☻ мышечные и суставные боли
(«ломка»);
☻ аффективные нарушения — тоска, чувство
безнадежности, бесперспективности, тревога, беспокойство;
☻ демонстративное
поведение;
☻ абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.
Следует обратить внимание на признаки
длительной наркотизации:
♥ изменения поверхностных вен — множественные
следы инъекций вдоль вен, рубцы, облитерация вен, флебиты;
♥ абсцессы и рубцы в
области инъекций;
♥ низкая масса тела, бледность кожного покрова с сероватым
оттенком, отсутствие зубов;
♥ специфический жаргон.
Обнаружение опиатов или их метаболитов в биологических
средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт
употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Следует уведомить больного о необходимости
лечения в условиях профильного наркологического стационара. На дому лечение не
проводят. На догоспитальном этапе выполняют коррекцию аффективных и
психопатоподобных расстройств, для чего однократно можно использовать
снотворно-седативные препараты и нейролептики.
Способ применения и дозы лекарственных
средств
Используют один из транквилизаторов.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) в/в
или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с
возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Диазепам в/в и в/м в средней
разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или
двукратным повторным введением через 30-40 мин. Кроме того, вводят трамадол.
Трамадол 2 мл 5% раствора в/в или
в/м.
Наиболее частые ошибки
■ Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин, хлорпромазин,
дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.
■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама
или бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама*) опасно развитием
нарушения дыхания.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации в наркологический стационар по скорой помощи служат состояния, которые возникают в клинической картине в частных случаях: агрессия, аутоагрессия, суицидальное поведение, психомоторное возбуждение.
Рекомендации для пациентов, оставленных дома
Пациентам необходимо срочно обратиться в наркологический диспансер по месту жительства. После купирования проявлений абстиненции рекомендовано начать лечение опиоидной зависимости.
Мероприятия на стационарном этапе
План обследования включает общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ (определение концентрации глюкозы, белка и белковых
фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ, контроль
артериального давления, рентгеноскопию грудной клетки, консультации терапевта и
невролога.
Лекарственная терапия
Клонидин (клофелин*) до 1 мг внутрь под
контролем артериального давления.
Тиаприд 800-1200 мг/сут внутрь или в/м.
Трамадол в/м 2-4 мл 5% раствора (при
сохраняющимся болевом синдроме повторное введение через 2-4 ч).
Феназепам в/в или в/м в начальной дозе для
взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в
средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно-
или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Кеторолак, ибупрофен и др.
Источник
Основная характиристика опийной наркомании, клические проявления, стадии наркозависимости, развитие абстинентного синдрома, психологические нарушения.
Клиническая картина опийной наркомании прежде всего зависит от видов наркотиков, которыми злоупотребляют. Однако, для всех наркотических веществ опийного ряда характерны одни и те же клинические проявления симптомов наркозависимости.
Лечение наркомании опиумного ряда осуществляется по общей терапевтической схеме, описанной в соответствующем разделе справочника в том же порядке, в каком развивается как болезнь. В этом смысле нет никакой разницы в каком виде развивается зависимость, этот вид наркомании у всех лечится и протекает одинаково.
Вверх
Острое опьянение
Клиническая картина наркотического опьянения от опийных наркотиков состоит из следующих 4 основных фаз:
- I фаза начинается через 10-30 секунд с момента инъекционного введения наркотика, характеризуется ощущением приятного тепла в конечностях, в области шеи и живота, появляется ощущение приятного прикосновения к коже. Кожа лица приобретает красный оттенок, наблюдается миоз (сужение зрачков) и сухость во рту. Голова делается легкой, человека начинает просто «распирать от радости», появляется ощущение «просветления». Все внимание наркомана сосредоточивается на телесных ощущениях, поэтому, нередко наркоманы, в состоянии наркотического опьянения, могут «зависать» в странных и непонятных позах. Сами наркоманы называют такое состояние «приходом». Продолжительность первой фазы острого опьянения составляет примерно 5 минут, дальше начинается постепенное сокращение. При употреблении кодеинових таблеток эта фаза имеет некоторую смазанную форму и проявляется резкой гиперемией, ощущением зуда кожи лица и отеками различных частей тела.
- II фаза характеризуется следующими признаками:
- ощущением общей легкости, ленивым удовольствием, тихим покоем;
- вялостью и малоподвижностью, что обусловлено ощущением тяжести и приятного тепла в конечностях;
- ощущением приятного зуда кожи;
- наличие и визуализация мечтательных бредовых фантазий, меняют друг друга;
- неадекватное восприятие внешних раздражителей.
Нередко наблюдается двигательная активизация, остроумие, что сопровождается активной жестикуляцией (при употреблении кодеина). Продолжительность II фазы острого опьянения не превышает 3-4 часа с момента употребления.
- На III фазе человек находится в состоянии поверхностного сна продолжительностью 2-3 часа.
- IV фаза — так называемая фаза последействия, характеризуется ухудшением общего физиологического состояния, острой головной болью, беспокойностью, иногда приступами тревоги, тоски. Иногда сопровождается тошнотой, кратковременными потерями сознания, легкого дрожания рук, языка и век.
Вверх
Атипичные формы опийного опьянения
К атипичным формам наркотического опьянения относятся: передозировка, дисфорические формы и психотическое опьянение.
Передозировка опиатами
Передозировка характеризуется следующими симптомами нарастания сонливости, ощущением оглушенности и нарушением функции речевого аппарата (неразборчивость речи). В зависимости от уровня передозировки может нарушаться дыхание, сопровождающееся наступлением оцепенения, состояниями субкомы или наркотической комы, судорогами в виде отвергнутой назад головы и вытянутых конечностей (децеребрационная ригидность). Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.
Дисфорическое опьянение
Дисфорическое опьянение, как правило сопровождается повышенной агрессивностью, конфликтностью и склонностью к насилию. Может развиться даже после первых попыток употребления героина, изготовленного с различными примесями неизвестного происхождения. При употреблении «чистого» наркотика это состояние практически не наблюдается.
Пока не существует четкого понимания взаимосвязи между началом шизофренического эпизода и непосредственным действием наркотического препарата. Неясным остается вопрос, что собственно является причиной психических расстройств — непосредственное действие наркотика или психогенные факторы в виде необычных ощущений, что, как правило, возникают в результате и во время опьянения.
Злоупотребление без зависимости
Первые попытки наркотизации в виде инъекционного введения опийных наркотиков, как правило происходит в соответствующей компании наркозависимых и не без их помощи. Под влиянием мощного эйфорического эффекта, что наступает в 60% всех случаев первой наркотизации, практически у всех, без исключения, наступает навязчивая потребность в повторении этих ощущений. Именно по этой причине, случаи злоупотребления вне зависимости, как правило, длятся очень короткий период, а когда употребление наркотиков становится привычным явлением — это уже свидетельствует о начале формирования первой стадии опийной наркомании.
Вверх
Опийная наркомания
Клиническая картина формирования опийной зависимости имеет три следующие стадии:
I стадия опийной наркомании
I стадия характеризуется неизменностью фармакологического действия опиатов на организм и наличия следующих основных признаков:
- регулярность наркотизации не реже одного раза в неделю;
- наличие характерных для наркозависимых соматических изменений:
- хронического недосыпания и нарушение нормального сна;
- снижение аппетита, нарушение мочеиспускания, запоры, снижение массы тела;
- нарушение зрения вследствие систематического миоза (сужение зрачков).
- значительный рост толерантности (3-5), уменьшение эффекта эйфории и объективное увеличение дозы и частоты употребления наркотиков;
- заличие безудержного обсессивно влечения к наркотической интоксикации с целью получения удовольствия.
Как правило, привыкание к опиатам возникает уже после 5-10 инъекций, а при употреблении героина обсессивное вличение может возникать даже после первых случаев применения. В случаях вынужденного перерыва наркотизации проявления абстиненции на первой стадии опийной наркомании стерты. Однако резко усиливается тяга к употреблению, ухудшается самочувствие и общее психическое состояние, возможны приступы депрессии, раздражительности и истерии. Стертый абстинентный синдром длится несколько дней, а значительное психологическое влечение длится в течение нескольких месяцев и даже года. В будущем, при любых стрессовых ситуациях или встречах с «единомышленниками», тяга к наркотизации, как правило, подсознательно активизируется.
Продолжительность первой стадии опийной наркомании зависит от вида употребляемого наркотика и составляет:
- При употреблении героина — 1-2 месяца;
- При употреблении морфина — 2-3 месяца;
- При употреблении кодеина — 6 месяцев;
- При злоупотреблении медицинских опиатов — несколько лет.
На первой стадии наркотизация, как правило, имеет скрытый характер.
Вверх
II стадия опийной наркомании
На II стадии опийной наркомании достигает апогея своего развития, появляются четкие признаки физической зависимости. Больные начинают регулярно употреблять наркотики по своей индивидуально сложившейся системе.
Выделяют следующие характерные для этой стадии признаки:
- Развитие психической зависимости с четко выраженным компульсивным влечением к наркотизации;
- Физическая зависимость проявляется в виде четко выраженных признаков наркотической абстиненции (наркоманской ломки), нормальное самочувствие возможно лишь при условии наркотизации;
- Происходит изменение картины опьянения — состояние эйфории вызывает только стертые чувства удовлетворения, полноценное ощущение «кайфа» возможно только при употреблении значительных доз наркотика, наблюдается высокий уровень роста толерантности (100 — 300 раз) по сравнению с медицинскими дозами опиатов (при перерывах в наркотизации толерантность падает).
- Наличие соматических изменений в организме: исчезают физиологические эффекты действия наркотиков; нормализуется дефекация и мочеиспускание, при простудах восстанавливается кашель (исчезает противокашлевое эффект), нормализуется сон, однако зрачки в дальнейшем стабильно сужены.
- Происходит обратные изменения в поведении: если на первой стадии больные к моменту наркотизации проявляли активность и подвижность, а спустя становились вялыми и малоподвижными, то на второй стадии происходит уже все наоборот — вялость и сонливость до употребления меняется активностью после приема наркотика.
Вверх
Абстинентный синдром
Абстинентное состояние при опийной наркомании формируется крайнее быстро, как правило, после 1-2 месяцев регулярной наркотизации. Течение абстиненции напоминает параболу с пиковым уровнем продолжительности до 10 суток. Этот период характеризуется потерей аппетита и массы тела (до 12 кг.) и нарушением сна. Тяжесть абстинентного состояния прямопропорционально зависит от стажа наркотизации и количества употребляемого вещества (дозы). Расстройства системы пищеварения менее выразительны.
Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. При отсутствии адекватной медицинской помощи при наркомании симптомы абстиненции могут сохраняться месяцами. Среди них выделяют: компульсивное влечение к наркотику, подавленное настроение, недовольство, повышение аппетита, нарушение сна, бессонница, периодические приступы лихорадки, чрезмерная потливость и боль в межчелюстных суставах. Клинические проявления абстиненции могут проявляться до 4 месяцев и имеют 4 фазы развития, которые могут накладываться друг на друга.
Признаки и фазность абстинентного синдрома при опийной наркомании (по И.Н. Пятницкой, 1994)
Фаза | Основные проявления |
Первая фаза | Признаки психической зависимости:
Соматовегетативные реакции:
Возникает через 8-12 ч после последнего употребления наркотиков. |
Вторая фаза | Симптомы:
Наиболее выраженная через 30-36 часов после последней наркотизации. |
Третья фаза | Симптомы:
Больные не могут найти себе место, ложатся, встают, потом снова ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах не отмечается. Больные находятся в напряженном состоянии, проявляют злобность, в депрессии, испытывают безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается в конце вторых суток прекращения употребления. |
Четвертая фаза | Отличается от третьей фазы появлением симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта:
Эта фаза наступает на третьи сутки после отказа от наркотиков и продолжается до 5-10 дней. |
II стадия опийной наркомании длится 5-10 лет с момента появления признаков физической зависимости.
Вверх
III стадия опийной наркомании
На третьей стадии опийной наркомании уже четко проявляются признаки сформированного наркоманического синдрома со всеми патофизиологическими последствиями хронической интоксикации. На фоне четко выраженных признаков физической зависимости психическая зависимость отходит на задний план. Абстинентное состояние возникает сразу после первых суток прекращения употребления наркотика. Систематичность приема наркотиков остается постоянной, наблюдается незначительное снижение толерантности с параллельными изменениями формы наркотического опьянения.
Действие опиатов на этой стадии отличается тонизирующим эффектом как у стимуляторов. С целью достижения состояния физического комфорта наркозависимому необходимо принимать уже примерно 1/8 — 1/10 его привычной дозы. Без наркотизации больной теряет способность нормальной жизнедеятельности, не может нормально передвигаться, а очередной прием необходимой дозы нормализует его общее состояние, восстанавливает подвижность и работоспособность. Наркотик употребляется систематически 5-7 раз в сутки.
Абстиненция на III стадии также имеет свои фазы развития:
- Первая фаза. Наступает после 4-5 часов после прекращения употребления. У больных начинаются проявляться различные аффективные состояния: эмоциональное опустошение, физиологическое истощение, апатия. Проявляются внешние признаки: насморк, зевота, чихание, значительное расширение зрачков, выделение липкого пота, охлаждение конечностей и синюшность кожных покровов.
- Вторая фаза абстиненции наступает после 12:00 после употребления с характерным депрессивным эффектом и общей заторможенностью. Больного начинают атаковать чувства безысходности и отчаяния. Все это сопровождается спазмами и неприятными болезненными ощущениями в мышечной области (миалгия), наблюдается стенокардия.
- Третья фаза. Начинается на второй день после наркотизации с сильными проявлениями психопатических нарушений. Больные испытывают судороги в конечностях, находятся в аффективных состояниях глубокой тоски и безысходности. В таком состоянии они могут лежать длительное время отвернувшись к стене, любые внешние раздражители такие, как шум, голос окружающих, смех, вспышки света могут вызвать бурное раздражение и агрессию. Наблюдается полная потеря аппетита и здорового сна.
- Четвертая фаза. Начинаются на второй день после отмены наркотика и характеризуется расстройствами ЖКТ. Больные испытывают вялость и упадок сил, длительное время проводят в постели. Отмечается сухость кожи, цвет которой приобретает землисто-серого оттенка, выражение лица постоянно с ощущением скорботности.
Острые проявления абстиненции продолжаются преимущественно две недели, однако в общем абстиненция длится до 5-6 недель. Основные симптомы исчезают в той же последовательности что и возникают, однако остаточные абстинентные явление могут давать о себе знать еще долгое время.
Наиболее критической фазой для наркозависимых является третья фаза развития абстинентного синдрома, что как раз и заставляет больных обращаться за медицинской помощью при наркомании. Это в основном обусловлено тем, что наркозависимые не в состоянии приобрести себе очередную дозу наркотического вещества, а их страдания в это период чрезвычайно болезненные. Все попытки наркоманов избавиться страданий с помощью других ПАР, таких, например, как большие дозы алкоголя, различные стимуляторы, препараты барбитуровой группы и транквилизаторы, как правило, не приносят желаемого эффекта. Более того, употребление других наркотиков в качестве заменителей провоцируют развитие других форм наркозависимости, или так называемой полинаркомании.
В течение периода абстиненции больные испытывают крайнего физиологического истощения, стремительно теряют вес, страдают от выразительной общей слабости организма, глубокого эмоционального истощения. Среди последствий абстиненции наблюдается нарушение иммунитета, заболевания кровеносных сосудов (тромбофлебия, или тромбоэмболия) связанных с регулярными и частыми инъекциями наркотиков. Летальные случаи, как правило появляются вследствие передозировки, случаев самоубийства, или вследствие различных соматических осложнений характерных при наркоманиях заболеваний.
Вверх
Психологические нарушения при зависимости от опиатов
Как правило, психические нарушения при опийной наркомании, независимо от степени тяжести интоксикации или абстиненции не наблюдаются. Поэтому, в контексте влияния наркотиков на психическое состояние человека рассматриваются, прежде всего, поведенческие и эмоционально-мотивационные нарушения. Психоорганический синдром активно развивается на третьей стадии опийной наркомании.
Поведенческие нарушения при изменении личности наркозависимых тесно связаны с развитием психической и в дальнейшем и физической зависимости. Жизнь наркоманов превращается в постоянный поиск наркотического вещества, в результате чего стремительно ограничивается круг их жизненных интересов, что приводит к постоянному пребыванию в характерных компаниях среди таких же наркоманов.
В отличие от алкоголиков, которым характерно снижение умственной способности, наркоманы четко осознают свою патологию. Однако ни один наркоман никогда сознательно не признает своей заболеваемости, выразительная анозогнозия (отрицание болезни) наблюдается даже на третьей стадии наркомании, когда основные симптомы наркомании становятся ярко выраженными и очевидными. Эти люди намеренно всячески пытаются скрыть свою зависимость, обостряются некоторые негативные черты характера, шлифуется патологическая лживость, скрытость, коварство и клептомания (склонность к воровству).
Эмоциональное состояние наркозависимых, как правило, отчетливо изменяется при наступлении абстиненции и обусловлено компульсивным влечением к наркотизации. Среди наиболее четких характерных синдромов выделяют депрессивные состояния, сопровождающиеся чувством безысходности (основная причина случаев самоубийства) и дисфорические настроения в виде вспышек злобы, агрессии, раздражительности и отчаяния.
Развитие психоорганического синдрома, следствие длительной наркотизации, обусловленно систематической интоксикацией клеток головного мозга. Среди основных признаков выделяют: нарушение памяти, умственной способности, потерей эмоционального контроля, нарушением общей способности к познанию и адаптации.
Вверх
Вернуться в основной раздел
Источник