Абстинентный синдром при приеме опиатов

… наиболее распространенным видом наркотической зависимости в России является зависимость, формирующаяся при употреблении опия, его алкалоидов и синтетических производных.

Опийный абстинентный синдром – это синдром отмены, представленный интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Опийные вещества подразделяются (1) по происхождению (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченко, 2005 с изменениями): природные препараты снотворного мака и его отдельные алколоиды (опий, омнопон, морфий, кодеин, тебаин), полусинтетические (героин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, алфентанил, ремифентанил, пентазоцин, леворфанол, буторфанол, налбуфин), синтетические (меперидин, метадон, LAAM, прпоксифен, фентанил, суфентанил), а также (2) по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темп развития опийного абстинентного синдрома, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов. Обычно опийный абстинентный синдром развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. В случае лечения опийного абстинентного синдрома его длительность колеблется от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней) — в зависимости от характера терапии; тогда как в отсутствие лечения продолжительность опийного абстинентного синдрома может существенно возрастать.

Фазы опийного абстинентного синдрома (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. (1) Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Также исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания. (2) Признаки второй фазы опийного абстинентного синдрома оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение. (3) Третья фаза опийного абстинентного синдрома развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности. (4) Четвертая фаза опийного абстинентного синдрома появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея в виде жидкого стула до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами.

Опийный абстинентный синдром на высоте своего развития характеризуется, кроме того, субфебрилитетом, умеренной гипертензией (до 120-145/90 – 110 мм рт. ст.), тахикардией, до (90 – 100 в 1 мин) и гипергликемией («ложный диабет») натощак с высокой и замедленной сахарной кривой, повышенной свертываемостью крови – адреналовыми знаками, характерными и для опийной интоксикации. Некоторые наркоманы, вводившие опиаты внутривенно, испытывают жестокий зуд вен в апогее абстиненции – «хочется зубами вырвать (этот симптом характерен для компульсивного влечения).

Симптоматика тяжелого опийного абстинентного синдрома обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

К клиническим особенностям проявлений абстинентного синдрома при употреблении различных производных опия относится смещение некоторых акцентов. Так, при героиновой зависимости значительно сильнее выражены психопатологические, в частности аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени (в условиях терапии его редукция происходит к 4–5-му дню). При употреблении кустарно приготовленных дериватов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией. При использовании метадона болевой симптомокомплекс по степени тяжести приравнивается к возникающему при применении кустарно приготовленных опиатов, но растянут во времени (его длительность иногда достигает 2 нед). При злоупотреблении трамалом болевой симптомокомплекс протекает с преобладанием сенестопатических ощущений, очень тягостных для больного. Особенности течения абстинентного синдрома объясняются различиями в фармакокинетике и фармакодинамике перечисленных наркотических препаратов.

! Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. Летом и в очень сильные морозы абстинентный синдром протекает легче и короче. В летнее время многие наркоманы пытаются прекратить наркотизацию самостоятельно, так как влечение менее интенсивно. «Зимние» дозы обычно выше «летних».

И.В. Стрельчук (1956) писал, что абстиненция вызывает обострение сопутствующих заболеваний. Следует добавить, что и течение абстинентного синдрома искажается, если больной страдает каким-либо соматическим заболеванием. Абстиненция обязательно выявляет locus minoris resistentiae. (лат. место наименьшего сопротивления) и вызывает соответствующую декомпенсацию. Часто только в абстиненции пациенты узнают о существующих у них заболеваниях. Так у лиц с легочной дисфункцией (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь) возникает одышка, при астме – учащаются приступы. Неблагополучие желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, энтероколит в анамнезе) приводит к изнурительным рвоте и болям не только в кишечник е, но и в желудке. Последнее может необоснованно наводить на подозрение о полинаркотизме. Диспепсические явления у таких больных могут возникнуть в первые сутки опийного абстинентного синдрома. Наиболее опасна сердечно-сосудистая декомпенсация. Редкие случаи смерти в опийной абстиненции вызываются обычно ею.

Любопытен следующий факт, относящийся не только к ятрогенной наркомании: если наркотизация своим истоком имела физические страдания, давно прошедшие, то в абстиненции соответствующие болевые ощущения оживают. Эти своеобразные, напоминающие фантомный синдром боли неинтенсивны, они наблюдаются и у больных, искренне желающих лечиться, хотя исключить функциональный механизм их проявления нельзя.

При ослаблении опийного абстинентного синдрома его симптоматика также исчезает группами, соответствующими фазам. Порядок исчезновения групп симптомов, за редким исключением, обратный порядку появления. Такое последовательное появление групп симптомов и содружественное их исчезновение соответствует клинике других наркоманий.

При переломе в течении абстиненции больные начинают следить за своим внешним видом, курить, общаться с персоналом и другими больными, а не только с наркоманами, как бывает на высоте абстиненции; становятся собраннее, подвижнее. Настроение выравнивается, но часто наблюдаются его колебания. Улучшается аппетит. Нарастание массы тела идет медленно, ступенеобразно, несмотря на специальные медикаментозные назначения (особенно при длительной опийной зависимости). После полного купирования абстинентного синдрома (при длительной опийной зависимости) больные обычно еще не чувствует себя полностью здоровым. Они плохо едят, слабы физически, им трудно приступить к работе, «лень, ничего не хочется делать», быстро устают. Легко отвлекаемы. Настроение колеблется, фон настроения снижен. Характерна гипотензия (до 90-100/50-70 мм рт. ст.). Даже по прошествии 4 — 6 мес. остаются низкая работоспособность, высокая утомляемость, сниженное настроение, суженные интересы. Рецидив определяется или желанием «стать работоспособным», «живым», или возникшим компульсивным влечением. Часто возникают рецидивы и под влиянием среды.

Несмотря на многогранность проявлений опийного абстинентного синдрома, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна. Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Во-первых, опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением своего состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы «гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта. Во-вторых, имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже совершенно неоправданных) методов терапии. В-третьих, пациенты часто намеренно преувеличивают тяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику.

Несмотря на то что опийный абстинентный синдром — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее, оно (!) почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. Опийный абстинентный синдром значительно менее опасен для здоровья по сравнению с алкогольным абстинентным синдромом. Преувеличение тяжести переживаемого абстинентного состояния больных опийной наркоманией порождает страх перед развивающейся симптоматикой опийного абстинентного синдрома, что не только заставляет больного прибегать к аггравации своего состояния, но и даже «демонстрировать» собственные ощущения в виде бурных психопатоподобных реакций. Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.

На до госпитальном этапе врачу скорой медицинской помощи, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого опийного абстинентного синдрома, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

Согласно авторитетным данным отечественных исследователей, медикаментозные способы коррекции опийного абстинентного синдрома можно условно разделить на три большие группы: (1) методы ускоренной и сверхускоренной детоксикации (rapid and ultrarapid detoxication protocols) организма; при этом используются преимущественно антагонисты μ – опиоидных рецепторов, которые вводятся коротким курсом (налоксон); (2)классическая «психофармакологическая» модель, при которой применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты; (3) методы «заместительной терапии» с использованием наркотических веществ, являющихся μ – опиатными агонистами.

Наиболее эффективными средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются клонидин (клофелин) — агонист альфа-адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал) — атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов и трамал (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов позволяет наиболее эффективно купировать основные проявления абстинентного синдрома. При наличии суставных болей используются также фенинбутазон (реопирин), ибупрофен (бруфен), а также теплые ванны, массаж и др. Для купирования опийного абстинентного синдрома можно применять геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин), нормализующий функцию катехоламиновой системы. Геминеврин оказывает влияние на такие расстройства, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения и тревога. Для купирования опийного абстинентного синдрома прибегают к комбинации антагонистов опиатов (налоксона, налтрексона) с клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5-6 дней. В первые дни терапии назначают максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные — гидрохлорида налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижают дозы первого и увеличивают дозы второго (до 1,8 мг/сут) с тем, чтобы к концу курса терапии больной получал только налоксон.

Одним из перспективных направлений в лечении опийных наркомании является применение нейропептидов (Воронин К.Э., 1993). Среди них можно назвать холецистокинин (панкреозимин), близкий к нему по своему фармакологическому действию такус (церулетид), а также пептид, вызывающий дельта-сон. Для купирования опийной абстиненции применяют препарат с адреноблокирующим свойством — пирроксан, (Пятницкая И.Н. и др., 1974). А.Г.Гофман и соавт. (1979) для купирования опийной абстиненции рекомендуют использовать повышенные дозы сульфата атропина, полагая, что введение атропина блокирует холинергическую систему.

Для лечения опийной наркомании за рубежом широко используют бупренорфин, являющийся частичным антагонистом и частичным агонистом опиоидных рецепторов. Для купирования острых проявлений опийного абстинентного синдрома бупренорфин вводят внутримышечно, средняя разовая доза 1-2 мл (0,3-0,6 мг). Суточная доза зависит от индивидуальных дозировок употребляемого наркотика, длительности наркотизации, соматического состояния больного. Средняя суточная доза- 3-6 мл (0,9-1,8 мг) на 2-3 инъекции. В США и ряде стран Западной Европы для лечения героиновой наркомании используется также метадон — синтетический агонист опиатов. Он купирует острые проявления опийного абстинентного синдрома, является средством заместительной терапии при поддерживающем противорецидивном лечении. Начальная доза метадона — 30-40 мг/сут. Дозы могут увеличиваться на 10 мг каждые 2 дня или каждую неделю вплоть до достижения стабильных дозировок, при которых не возникает абстинентного синдрома. В конце 60-х — начале 70-х годов проводились исследования более длительно действующего и родственного метадону препарата — лево-альфа-ацетилметадила (ЛААМ), который можно вводить не ежедневно, а 1 раз в 2-3 дня.