Абдоминальный синдром в детской хирургии

Патология толстой нишни 

Дифференциальная диагностика ост­

рого аппендицита у детей даже старшей 
возрастной группы имеет принципиаль­
ные отличия от таковых у взрослых. Хи­
рургам общего профиля чаще всего 
приходится проводить дифференциа­
цию острого аппендицита с деструктив­
ными формами холецистита, прободной 
язвой желудка и двенадцатиперстной 
кишни, панкреатитом, почечнокаменной 
болезнью, воспалительными заболева­

ниями придатнов матки и внематочной 

беременностью [Дехтярь Е.Г., 1965; Ко-
лесов В.И., 1972]. Указанные заболева­

ния редко встречаются в детском воз­
расте. 

У детей острый аппендицит (особенно 

при атипичном расположении червеоб­
разного отростка) симулирует много за­

болеваний, в основном не требующих 
оперативного вмешательства. Еще боль­

ше заболеваний, как соматических, тан 
и хирургических (с локализацией в 
брюшной полости и вне ее), маски­
руются под острый аппендицит. 

Важно учитывать, что в зависимости 

от возраста меняется и спектр заболе­

ваний, с которыми приходится диффе­
ренцировать острый аппендицит. 

У детей старшей возрастной группы 

клинику острого аппендицита чаще все­
го симулировали заболевания желудоч­
но-кишечного тракта, желчевыделитель-
ной и мочевыводящей систем, копрос-

таз, острые респираторно-вирусные ин­
фекции, пневмония, заболевания гени­
талий у девочек, врожденные и приоб­

ретенные заболевания илеоцекального 
угла, детские инфекции, геморраги­
ческий васкулит (болезнь Шенлейна-

Геноха). 

В младшем возрасте (в основном 

дети до 3 лет) дифференциальная диа­

гностика преимущественно проводится 
с острыми респираторно-вирусными ин-
фенциями, копростазом, урологически­
ми заболеваниями, пневмонией, желу­
дочно-кишечными заболеваниями, оти­

том, детскими инфекциями. 

Острые респираторно-вирусные 

и н ф е к ц и и (ОРВИ). Поводом для диф­
ференциации с этой обширной, этиологи­
чески неоднородной группой заболева­
ний, приводившей к ошибочному на­
правлению детей в хирургическую кли­
нику, служил абдоминальный синдром 

в анамнезе, т.е. триада симптомов, ха­
рактерных и для острого аппендицита: 
боль в животе, рвота, повышение тем­
пературы. Чаще всего такие диагности­
ческие ошибки наблюдаются у детей 
раннего возраста. 

В отличие от острого аппендицита 

клинические проявления при ОРВИ бо­

лее острые в самом начале заболева­

ния. Повышается температура, появля­

ется кашель, слизистое отделяемое из 

носа, гиперемия щек, некоторая одутло­
ватость лица и конъюнктивит; отмеча­

ется отечность и гиперемия зева. 

Болевой абдоминальный синдром 

имеет также свои отличительные осо­

бенности. При ОРВИ боль в животе 

появляется нескольно позже и локали­

зуется чаще в области пупка. Возникаю­
щая иногда боль в правой подвздошной 
области, как правило, нерезно выраже­

на и непостоянна. Пассивное мышечное 
напряжение брюшной стенки и симптом 
раздражения брюшины не выявляются. 

Ж е л у д о ч н о — к и ш е ч н ы е заболева­

ния. Эту очень обширную группу 

составляют кишечные инфекции, хро­

нические воспалительные заболевания 
(гастродуоденит, язвенная болезнь, не­

специфический колит) и дискинезии 
желудочно-кишечного тракта. 

В отличие от острого аппендицита при 

кишечных инфекциях из первых призна­
ков заболевания на передний план 
выступают диспептические расстройства 
и только потом или одновременно с 
ними появляются болевые ощущения. 
Из-за многократной рвоты и частого 
жидкого кала быстро нарастают явле­
ния токсикоза и эксикоза. Несмотря на 

тяжелое общее состояние, объективные 
абдоминальные симптомы незначитель-

2 3 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

ны: живот остается мягким, умеренно 
болезненным, в основном по ходу 
брыжейки тонкой кишки; защитное 
мышечное напряжение в правой под­
вздошной области не определяется. 

Для анамнеза при большинстве хро­

нических воспалительных заболеваний 
характерны жалобы на рецидивирую­
щие боли в животе, чаще всего в пра­
вой подвздошной области или эпигас­
трии. 

Данные пальпаторного исследования 

передней брюшной стенки также мини­
мальны: болезненность в эпигастрии и в 
области пупка при мягком животе, хотя 
возможно непостоянное активное на­
пряжение мышц, проходящее при осто­
рожной пальпации на вдохе. Четкой ло­
кальной болезненности и пассивного 
мышечного напряжения в правой под­
вздошной области не выявляется. 

Копростаз — довольно частое явле­

ние у детей, особенно в раннем возрас­
те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 
сут сопровождается болями в животе, 
вызывает беспокойство, однако общее 
состояние остается удовлетворитель­
ным. Лишь при длительной задержке 
стула отмечаются признаки каловой ин­
токсикации. 

Повышения температуры и увеличе­

ния количества лейкоцитов при нопрос-
тазе, как правило, не бывает. При иссле­
довании зачастую можно отметить уме­
ренное вздутие кишечника и разлитую 
болезненность, преимущественно в ле­
вой подвздошной области и по ходу 
толстой кишки. 

В этой ситуации дифференциально-

диагностическое значение имеет очис­
тительная клизма. Если после нее боль в 

правой подвздошной области сохраня­
ется или даже усиливается, диагноз 
острого аппендицита становится более 
вероятным — в этих случаях требуется 
проведение специальных объективных 
методов исследования. 

При копростазе после очистительной 

клизмы отходят газы и обильный стул; 

боли уменьшаются или совсем исче­
зают; живот становится мягким и безбо­

лезненным во всех отделах. 

Заболевания мочевыделитель-

ной  с и с т е м ы . Дифференциальная 
диагностика данной группы заболеваний 
с острым аппендицитом в большинстве 
случаев затруднительна, особенно в 
ранней возрастной группе. 

Причины связаны с неправильной 

оценкой болевого абдоминального син­
дрома из-за недостаточно полного пре­
доперационного обследования. Таких 
детей нередко оперируют по поводу не­
деструктивных изменений в червеобраз­

ном отростке, однако боли после аппен-
дэктомии сохраняются [Конов Л.Ф., 

1974; Державин В.М. и др., 1975]. 

При урологических заболеваниях боль 

в животе — нередко единственный и 
наиболее ранний симптом латентно те­
кущего заболевания. Абдоминальный 
синдром у этих больных имеет отличи­

тельные особенности. Чаще всего (более 
чем в 70 % случаев) боли бывают не­

продолжительными и носят приступооб­

разный характер, иногда они интенсив­
ные и иррадиирующие в паховую об­
ласть, половые органы. 

При дифференциации острого аппен­

дицита и урологических заболеваний 

важно детально выяснить анамнез жиз­
ни, обращая внимание на изменения в 
анализах мочи (в прошлом), семейный 
анамнез (наследственные уро- и нефро-
патии). Необходимо выяснить у родите­

лей, не наблюдался ли ранее ребенок по 
поводу заболеваний мочевых путей, не 
отмечались ли эпизоды необъяснимых 
подъемов температуры. При подозре­

нии на патологию мочевыделительной 

системы большими диагностическими 

возможностями обладает двухмерное 

ультразвуковое сканирование. Этот 

щадящий и высоноинформативный ме­

тод позволяет в течение нескольких ми­

нут без специальной подготовки больно­
го точно определить состояние почек и 
мочеточников, выявить уровень об-

2 3 2 

Библиографическое описание:

Сидоренко, А. Н. Оценка абдоминального болевого синдрома у детей с хирургической и нехирургической патологией / А. Н. Сидоренко, Е. В. Семенченко, Е. И. Коляда. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 14 (304). — С. 118-120. — URL: https://moluch.ru/archive/304/68625/ (дата обращения: 16.05.2020).



Проведена оценка абдоминального болевого синдрома на фоне хирургической и нехирургической патологии у детей.

Ключевые слова: абдоминальный болевой синдром, ВАШ, FPS-R, хирургическая патология, нехирургическая патология, дети.

Жалобы на боль в животе являются распространенной проблемой у детей школьного возраста и подростков, обращающихся за медицинской помощью. Острые боли в животе составляют около 9 % от всех обращений в приемное отделение детского стационара [1]. Абдоминальный болевой синдром сопровождает различные хирургические и нехирургические патологии. Основная задача первичного звена диагностики- распознать опасную ситуацию и необходимость срочного хирургического лечения.

Тем не менее, до сих пор не существует единого мнения об эффективной оценке жалоб по поводу интенсивности боли. Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению [2]. Ее восприятие зависит от множества факторов: пол, возраст, нарушения в микробной среде кишечника [3]. Немаловажное влияние на степень восприятия боли также оказывают события в раннем возрасте, стресс, личностные особенности ребенка. Так дети не всегда способны объективно рассказать о своих болевых ощущениях. Объективизация боли — одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей-педиатров. Важнейшим этапом при постановке диагноза и оценки эффективности обезболивающей терапии является оценка интенсивности болевого синдрома Выбор адекватного метода зависит от возраста и уровня познавательного развития ребенка, а также базируется на основании его личного и социального опыта [4].

Применение специальных опросников оценки боли позволяет относительно быстро получить комплексную информацию о болевых ощущениях ребенка и вовремя оказать необходимую медицинскую помощь. В мировой практике общепринятыми инструментами для оценки качественных и количественных характеристик боли считаются шкалы или опросники, заполняемые самими пациентами, такие как Мак-Гилловский болевой опросник (ОМГ), Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), лицевая шкала боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R). Однако некоторые из них чересчур громоздки, другие, наоборот, являются слишком упрощенными и не дают комплексной информации о болевых ощущениях пациента [5]. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — простая и эффективная для ребенка методика. Недостатком шкалы ВАШ является то, что она определяет только интенсивность боли, не предоставляя информации о её качественных характеристиках. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ. При использовании Мак-Гилловского болевого опросника (ОМГ) могут возникать трудности, так как значения многих слов детям непонятны. Тем не менее, именно этот опросник предоставляет основную информацию об описательном и эмоциональном компонентах боли, которые могут служить ключом к установлению диагноза и оценке состояния ребенка. Для оптимизации оценки интенсивности боли ребенком используется лицевая шкала боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), где присутствуют изменения выражения лица в зависимости от степени испытываемой боли, тем самым детям легче соотнести собственную боль с рисунком лица, представленного на шкале.

Цель исследования — провести оценку абдоминального болевого синдрома на фоне хирургической и нехирургической патологии у детей при использовании шкал для определения интенсивности боли: ОМГ, ВАШ и лицевой шкалы боли FPS-R.

Материалы и методы исследования. Обследовано 149 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст — 11,89±3,22 лет, из них: 74 мальчика и 75 девочек), находящихся на лечении в педиатрическом отделении для детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и хирургическом отделениях Гомельской областной детской клинической больницы. Пациенты с различной патологией были разделены на 2 группы согласно возрастному критерию: первая группа — дети в возрасте от 6 до 12 лет, вторая группа — дети в возрасте от 13 до 17 лет. Для оценки болевого синдрома использовались ОМГ, ВАШ и FPS-R. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с применением компьютерных программ «Statistica 12.0», «Excel 13». Межгрупповые различия оценивались при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р

Результаты исследования. Пациенты 1 группы из педиатрического отделения составили 39 детей, из них у 25 человек (64,1 %) выставлен диагноз «Острый гастрит» и у 14 человек (35,9 %) человек установлен диагноз «Хронический гастрит». В данной группе детей показатель ВАШ составил 5,1±1,48 баллов, показатель ОМГ — 15,79±8,13 баллов. Оценка по шкале боли FPS-R составила 4,5±1,43 баллов.

Во вторую группу (возраст 13–17 лет) вошли 33 человека, имевшие диагнозы: «Острый гастрит» (n= 23), что составило 69,7 % и «Хронический гастрит» (n=10), что составило 30,3 %. В представленной группе детей показатель ВАШ составил 7,97±5,7 баллов, показатель ОМГ равнялся 19,27±8,1 баллов. Оценка по шкале боли FPS-R составила 7,76±5,74 баллов (таблица 1).

Таблица 1

Оценка абдоминального болевого синдрома удетей снехирургической патологией

В отделении детской хирургии к первой группе детей (возраст от 6 до 12 лет) было отнесено 39 пациентов с следующими диагнозами: «Острый аппендицит» — 24 (63 %) человека, «Подозрение на острый аппендицит»: 11 (29 %) человек, «Грыжа» (различных локализаций) имела место у 2 (4 %) человек, «Ушиб селезенки» установлен у 2 (4 %) человек. В представленной группе показатель ВАШ составил 6,12±1,71 баллов, ОМГ равнялся 21,85±6,8 баллов. Оценка по шкале FPS-R составила 6,38 ±1,51 баллов.

Вторая группа пациентов (в возрасте от 13 до 17 лет, n= 37) была представлена лицами со следующими диагнозами: «Острый аппендицит — 24 (64,9 %) человека, грыжи различных локализаций имели место у 3 (8,1 %) лиц, 10 (27 %) детей наблюдались по поводу подозрения на острый аппендицит. В данной группе показатель ВАШ составил 8,94±4,25 баллов, ОМГ равнялся 25,84±8,35 баллов. Оценка по шкале FPS-R составила 6,36±1,6 баллов (таблица 2).

Таблица 2

Оценка абдоминального болевого синдрома удетей схирургической патологией

Заключение. В настоящее время оценка абдоминального болевого синдрома у детей и подростков вызывает определенные трудности и является весьма актуальной проблемой в педиатрии. Боль представляет собой субъективное ощущение, восприятие которого зависит от многих факторов. Применение специальных опросников оценки боли позволяет относительно быстро получить комплексную информацию о болевых ощущениях ребенка. Установлено, что у пациентов старших возрастных групп сильнее проявляется болевой синдром, чем у детей младшего возраста. Также выявлено, что Мак-Гилловский болевой опросник целесообразнее использовать у детей более старшего возраста, так как данная группа пациентов способна подробнее описать свои болевые ощущения, чем дети младшего возраста. Для детей от 6 до 12 лет предпочтительнее использование шкалы ВАШ и FPS-R, так как последние воспринимаются младшими пациентами проще и обладают достаточной информативностью. Установлено, что у пациентов старших возрастных групп сильнее проявляется болевой синдром, чем у детей младшего возраста. Выявлено, что Мак-Гилловский болевой опросник целесообразнее использовать у детей более старшего возраста, так как данная группа пациентов способна подробнее описать свои болевые ощущения. Это связано с тем, что дети старшего возраста могут достаточно определенно трактовать и идентифицировать боль с помощью ОМГ, так как у них сильнее развито формальное логическое и абстрактное мышление. Использование шкал ОМГ у детей младшего возраста вызывало трудности так как требовало большого количества времени для пояснения значения терминов, что могло повлиять на точность результатов. Поэтому для детей от 6 до 12 лет целесообразнее использование шкал ВАШ и FPS-R, так как последние воспринимаются младшими пациентами проще и обладают достаточной информативностью. При сравнительной оценке абдоминального болевого синдрома у детей с хирургической и нехирургической патологией, выявлено, что большее количество баллов по шкале Мак-Гилла зафиксировано у детей второй группы (13–17 лет), имевших заболевания ЖКТ, требующие хирургического вмешательства. Для данной группы детей также был характерен максимальный балл по ВАШ в сравнении с аналогичной группой детей, находящихся на лечении в педиатрическом отделении. У детей второй возрастной группы (13–17 лет) с нехирургической патологией наибольший балл установлен по шкале FPS-R.

Литература:

1. Reust Carin E., Williams А. Acute Abdominal Pain in Children // Am Fam Physician. — 2016. — № 10. — С. 830–837.
2. Hunfeld J. A. M., Passchier J. Боль и оценка степени боли у детей // «РМЖ». — 1997. — № 7. — С. 2.
3. Drossman D. A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — № 150. — С. 1262–1279.
4. Супонева Н. А. Болевой синдром у детей: возрастные особенности оценки, подходы к лечению // Практика педиатра. — 2014. — № 4. — С. 34–36.
5. Харченко Ю. А. Адекватная оценка боли — залог её успешного лечения // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн.. — 2014. — № 4–5.