Абдоминальный болевой синдром клинические рекомендации

Абдоминальный синдром (АС) — комплекс симптомов целого ряда заболеваний пищеварительной системы. Острая боль в животе является основным клиническим проявлением недуга. Она обусловлена непроизвольным судорожным сокращением мышц пищеварительного тракта, перерастяжением билиарных протоков, вздутием кишечника или воспалением брюшины.

Абдоминальный синдром относится к ургентной патологии, имеющей название «острый живот». Она обусловлена заболеваниями и травмами органов ЖКТ. Этиологические факторы абдоминальной боли многообразны, что связно с наличием в брюшной полости множества органов, болевые рецепторы которых реагируют на разные раздражители. У больных возникает сильная боль в животе, которая бывает острой, тупой, тянущей, схваткообразной или опоясывающей. Причинами АС, проявляющегося резкой и интенсивной болью в животе, также могут стать заболевания нервной системы, сердца и сосудов, бронхолегочного дерева.

Недуг наблюдается преимущественно у детей. У них чаще всего диагностируется ОРВИ с АС. Боль в животе обычно сопровождается катаральными явлениями, интоксикационными проявлениями, лейкоцитозом и другими показателями вирусной инфекции в крови. При возникновении данных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту, задача которого – установить правильный диагноз и облегчить состояние больного.

Этиология

Причинами абдоминального болевого синдрома являются воспалительные патологии внутренних органов, которые условно подразделяют на две большие группы — интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

К первой группе относятся патологии органов, расположенных в брюшной полости:

Заболевания гепатобилиарной зоны — холецистит, холелитиаз, гепатит;
Воспаление селезенки и лимфоузлов — лимфаденит, инфаркт селезенки;
Патологии желудка и кишечника — дивертикулит, колит, аппендицит, язвенная болезнь желудка, гастроэнтерит, опухоли, СРК, болезнь Крона;
Болезни поджелудочной железы — панкреатит;
Воспаление брюшины — перитонит, а также тромбоз мезентериальных сосудов.

Абдоминальный болевой синдром клинические рекомендации

При воспалении, обструкции и ишемии внутренних органов возникает болевой синдром, и нарушается нормальная работа всего организма. Боль локализуется в разных участках брюшной полости.

Экстраабдоминальные заболевания внутренних органов проявляются болью в животе, источник которой находится за пределами брюшной полости:

Заболевания бронхолегочной системы — пневмония, плевриты;
Патология сердечно-сосудистой системы — ИБС, васкулит, периартериит;
Болезни пищевода — дивертикулез;
Заболевания половых органов – эндометриоз;
Воспаление почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков — пиелонефрит, паранефрит;
Патология нервной системы – менингит, травмы и опухоли мозга, невралгии;
Инфекционные болезни – грипп, корь, скарлатина, сифилитическая инфекция;
Нарушение обмена веществ – сахарный диабет;
Системные заболевания – ревматизм;
Травмы и недуги позвоночника.

Эти заболевания проявляются псевдоабдоминальным синдромом. Иррадиирующие боли в животе рефлекторно возникают при болезнях сердца, плевральной полости, мочевыводящей системы, ЦНС. При этом к диспепсическим явлениям присоединяются клинические проявления основного патологического процесса — лихорадка при инфекционных процессах, кардиалгия при ишемической болезни сердца, суставная боль при ревматизме.

Факторы, провоцирующие появление неприятных симптомов:

Сидячий образ жизни;
Стресс;
Неправильное питание;
Прием антибиотиков или НПВС;
Заболевания кишечника и другое.

Дети составляют особую категорию населения, которая в наибольшей степени рискует пострадать от АС. Это связано со способностью детского организма особым образом реагировать на любой повреждающий фактор. Абдоминальные колики наблюдаются практически у каждого новорожденного малыша. Ночные боли часто требуют срочной госпитализации ребенка. Они становятся причиной острого аппендицита или кишечной непроходимости. В последнее время очень распространена ОРВИ с абдоминальным синдромом. В таких случаях недуг лечится консервативно, после посещения врача и постановки правильного диагноза. У больных гиперемия и боль в горле, насморк, кашель и лихорадка сочетаются с тошнотой, рвотой и абдоминальной болью.

Симптомы

Боль является единственным клинически значимым признаком острого абдоминального синдрома. Чтобы диагностировать патологию, которая проявляется данными признаками, необходимо знать те или иные отличительные характеристики боли при определенных заболеваниях.

Абдоминальный болевой синдром клинические рекомендации

При острой коронарной недостаточности, почечной или желчной колике возникает проступообразная, очень интенсивная и жгучая боль в животе. Боль ярко выражена, сильна, ее интенсивность напрямую зависит от обширности поражения. Она не проходит самостоятельно, имеет волнообразное течение и затихает после инъекционного введения обезболивающих. Спустя некоторое время боль возобновляется.
Кишечная непроходимость, острое воспаление поджелудочной железы и тромбоз мезентериальных сосудов характеризуются быстрым развитием максимально выраженной боли, которая остается на пике долгое время.
При дивертикулите, остром холецистите и аппендиците приступ развивается медленно и длится часами.

Боль, возникающая при абдоминальном синдроме, подразделяют по происхождению на 2 большие группы — функциональную и органическую. Первая обусловлена спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, вторая — воспалением слизистой оболочки, ущемлением грыжи, непроходимостью, прободением полых органов или разрывом паренхиматозных органов.

Спастические боли или колики имеют схваткообразный характер и купируются приемом спазмолитиков или местным теплом. При этом отсутствует пальпаторная симптоматика раздражения брюшины. Спастические боли отдают в спину, поясницу, ключицу, ноги и руки. Больные в этот момент возбуждены и обеспокоены. Они занимают вынужденное, часто неестественное, положение тела. Боль сопровождается диспепсией, метеоризмом, высокой температурой, нарушением стула, аритмией, сбоем кровообращения. Боль уменьшается после опорожнения кишечника или по мере отхождения газов.
Некоторые органические процессы могут также проявляться схваткообразной болью, которая возникает на фоне тяжелых клинических явлений – обезвоженности, неукротимой рвоты, профузной диареи.
Висцеральные боли возникают при увеличении давления внутри полых органов, натяжении их стенок и брыжейки, раздражении рецепторов, растяжении капсулы паренхиматозных органов. Боль носит диффузный характер и имеют размытую локализацию.
Соматические боли обусловлены перемещением очага поражения в брюшную полость. Они имеют точную локализацию в соответствии с основными квадрантами живота.
Застойные и ишемические процессы в сосудах брюшной полости проявляются приступообразной болью с медленным нарастанием остроты. Боли при сбое кровообращения бывают ангиоспастическими, приступообразными и стенотическими, медленно нарастающими.
При перитоните интенсивная и разлитая боль нарастает стремительно и представляют реальную угрозу для жизни больных. Она имеет выраженную локализацию и усиливается при кашле, движении. Болевые зоны легко обнаруживаются при пальпации. Гипертонус мышц живота — защитных рефлекс организма. Больные принимают удобное положение и стараются меньше двигаться.
Психогенные боли не связаны с проблемами во внутренних органах. Они обусловлены психоэмоциональным стрессом и нервным истощением. Боль в животе длительная и монотонная, продолжительная, с рассеянной локализацией. Она сочетается с болевыми ощущениями в спине, голове или во всем теле. Нередко боль остается после ликвидации ее первопричин.

По выраженности и характеру абдоминальные боли подразделяют на острые, непродолжительные — стремительно нарастающие и хронические – постепенно прогрессирующие.

Кроме боли различной интенсивности и выраженности АС проявляется рвотой, сухостью языка, напряжением мышц передней брюшной стенки, лейкоцитозом, головокружением, метеоризмом, гипертермией, ознобом, изменением цвета испражнений, парезом кишечника.

Экстренная госпитализация требуется больным, у которых возникают следующие симптомы «острого живота»:

Выраженная астенизация организма,
Кровотечение или подкожные гематомы,
Неукротимая рвота,
Вздутие живота и отсутствие перистальтики,
Напряжение мышц передней брюшной стенки,
Учащенное сердцебиение и падение артериального давления,
Высокая температура тела,
Боль при дефекации,
Интенсивное увеличение объема живота,
Стремительное нарастание боли,
Обмороки во время дефекации,
Маточные кровотечения.

Абдоминальный синдром обычно диагностируется у детей и молодых людей. Они жалуются на боль в животе, которая усиливается при физической нагрузке. При нестерпимой боли у них пропадает аппетит, возникает рвота, происходит потеря веса. Нередко боли предшествуют дискомфортные ощущения и тяжесть в эпигастрии, изжога, рвотные явления, диарея. Любая боль в животе — это повод для обращения к врачу. Острая абдоминальная боль обычно требует срочной операции и нередко угрожает жизни больного.

У новорожденных детей абдоминальная боль обычно связана с кишечными коликами. Это самая банальная причина, не представляющая опасности для жизни ребенка. К более серьезным причинам относятся: лактозный дефицит, аллергия, дисбактериоз, желудочный рефлюкс. Малыши становятся беспокойными и капризными, часто плачут, отказываются от еды. Они постоянно двигают ножками и поджимают их к груди. На коже появляется сыпь, стул становится жидким и обильным. Возникает дефицит веса.

Специалисты отдельно рассматривают ишемический абдоминальный синдром. Он развивается при нарушении кровоснабжения пищеварительных органов из-за повреждения брюшной полости внутренним сужением или внешним давлением. Боль постепенно нарастает и достигает крайней степени выраженности. Некротические процессы в ЖКТ обусловлены нехваткой кислорода и скоплением продуктов распада. Давяще-ноющая, приступообразная боль в животе сочетается с дисфункцией кишечника и прогрессирующим похуданием.

Компартмент-синдром — осложнение травматического повреждения брюшной полости или послеоперационного состояния, связанное с повышением внутрибрюшного давления. Этот опасный недуг проявляется болью в животе разной силы и локализации. Для определения внутрибрюшной гипертензии необходимо измерить давление в мочевом пузыре. Лечение синдрома хирургическое. Больным проводят декомпрессию, в результате которой снижается внутрибрюшное давление. В противном случае необратимые изменения в работе внутренних органов могут привести к летальному исходу.

Диагностические мероприятия

Диагностика АС заключается в определении характера боли, ее локализации и интенсивности. Помимо жалоб больного, анамнеза, осмотра и физикального обследования для постановки диагноза требуются результаты дополнительных методик.

Абдоминальный болевой синдром клинические рекомендации

Лабораторные исследования:

Гемограмма — лейкоцитоз и прочие признаки воспаления,
Анализ мочи позволяет выявить пиелонефрит, воспаление урогенитального тракта, уролитиаз,
Печеночные тесты на липазу и амилазу — при подозрении на панкреатит, холецистит, цирроз.

Абдоминальный болевой синдром клинические рекомендации Инструментальные методы:

Ультразвуковое исследование внутренних органов,
Томографическое исследование,
Рентгенографическое исследование,
Фиброэзофагогастродуоденоскопия,
ЭКГ,
Видеоколоноскопия,
Ректороманоскопия,
Капсульная эндоскопия.

У детей диагностика абдоминального синдрома осложняется тем, что они не могут описать конкретно свои ощущения, характер и локализацию боли, ее иррадиацию и сопутствующие симптомы. При любом недомогании малыши часто указывают на боль в животе. Диагностика абдоминального синдрома у взрослых и детей заключается в выявлении заболевания, ставшего его первопричиной. Своим пациентам врачи рекомендуют не принимать спазмолитики и обезболивающие средства при появлении боли в животе. Эти препараты не лечат недуг, а только устраняют симптом, смазывая общую картину патологии и еще больше затрудняя диагностику, что может привести к серьезным последствиям.

Лечебный процесс

Лечение синдрома абдоминальной боли проводят в условиях стационара. Оно зависит от причин, спровоцировавших неприятные ощущения в животе и направлено на устранение болевого синдрома. Если причина патологии не установлена, проводят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Комплексный лечебный подход позволяет избавиться от патологии, вызванной неопасными причинами, даже в домашних условиях. В более серьезных случаях требуется консультация специалиста.

Больным назначают:

Блокаторы М1-холинорецепторов – «Бускопан», «Метацин».
Спазмолитики – «Дротаверин», «Платифиллин», «Но-Шпа».
Успокоительные средства – «Персен», «Ново-Пассит».
Антихолинергические средства – «Пирензепин», «Платифиллин».
Антидепрессанты – «Флуоксетин», «Азафен».
Препараты, улучшающие процесс кровообращения – «Курантил», «Трентал».
Антикоагулянты – «Клексан», «Фрагмин».
Средства, улучшающие микрофлору кишечника – «Бифиформ», «Аципол».
Гемостатики при желудочном кровотечении – «Викасол», «Этамзилат».
Антибиотики при бактериальной инфекции – «Цефазолин», «Амоксиклав», «Клацид».
Противорвотные средства при рвоте – «Церукал», «Метоклопрамид», «Реглан».
Послабляющие средства при запорах — «Слабилен», «Бисакодил».
Ферменты при вздутии живота – «Креон», «Мезим», «Панкреатин».
НПВС для устранения боли – «Аспирин», «Ибупрофен».
Дезинтоксикация — парентеральное введение солевых растворов.

Диетотерапия заключается в исключении грубых и газообразующих продуктов, жареных, острых, жирных блюд, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе. Больным показано щадящее питание небольшими порциями через каждые 3 часа. Следует отдавать предпочтение постным супам, диетическому мясу и рыбе, тушеным овощам, некоторым крупяным изделиям. Соблюдение питьевого режима — обязательная рекомендация лечащего врача.

Средства народной медицины нормализуют работу пищеварительной и нервной систем. Отвары ромашки и мяты оказывают спазмолитическое действие на кишечник, укропная вода устраняет метеоризм, настой корня валерианы помогает успокоиться.

Снизить риск развития абдоминального синдрома помогает здоровый образ жизни. Кратковременные боли в животе, длящиеся одну или две минуты, не требуют специальной медицинской помощи.

При появлении симптомов «острого живота» больных срочно госпитализируют на скорой помощи в хирургическое отделение больницы. Оперативное вмешательство также проводится для восстановления кровообращения в абдоминальных ветвях аорты.

Профилактика и прогноз

Специальных профилактических мер недуга в настоящее время не разработано. Правильное питание, ведение здорового образа жизни, физическая культура — стандартные методики, позволяющие каждому человеку чувствовать себя удовлетворительно и меньше болеть. Чтобы предупредить появление абдоминальной боли, необходимо вовремя лечить основное заболевание, ставшее причиной АС.

Прогноз патологии относительно благоприятный. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют быстро избавиться от боли в животе и прочих симптомов.

Абдоминальная боль — опасное проявление заболеваний органов брюшной полости, при которых разрушение клеток и тканей обусловлено множеством факторов. Своевременная диагностика и грамотное лечение АС позволяют устранить боль в животе и нормализовать работу пораженных органов.

Видео: острый живот в программе “Консилиум”

Источник

Залогом успешного лечения является грамотная диагностика, которая основывается на правильной оценке, в первую очередь жалоб пациента. В практике гастроэнтеролога наиболее часто присутствует понятие болевого синдрома. За столь частой жалобой «болит живот» скрываются проблемы не только желудочно–кишечного тракта, поэтому топическая диагностика данного синдрома важна и актуальна.

Локализация боли ориентирует клинициста на топографию возможного патологического процесса. Эпигастральная область включает в себя три участка: правое и левое подреберье, собственно эпигастрий. Боли в правом подреберье чаще сигнализируют о заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, головки поджелудочной железы, 12–перстной кишки, печеночного угла толстой кишки, правой почки, аномально высоко расположенного червеобразного отростка. Менее интенсивно проявляет себя гепатомегалия. В левом подреберье фиксируется болевой синдром при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, левой половины толстого кишечника, левой доли печени. Непосредственно эпигастрий связан с кардиальным отделом пищевода, желудком, 12–перстной кишкой, диафрагмой, поджелудочной железой, грыжей брюшной стенки, расслаивающей аневризмой брюшной аорты. Мезогастрий в своей центральной околопупочной области отражает состояние тонкой кишки, брюшной аорты, грыжевых изменений брюшной стенки, сальника, брыжейки, лимфатических узлов и сосудов. Правая подвздошная область традиционно ассоциируется с изменениями в червеобразном отростке, слепой кишке, терминальном отделе тонкой кишки с баугинеевой заслонкой, правой почкой, мочеточником, правым яичником. Левая подвздошная область – левая половина толстой кишки, левая почка, мочеточник, левый яичник. Только надлобковая область сужает перечень возможных поражений до мочеполовой системы и паховых грыж. Распространенные (диффузные) по всей поверхности брюшной полости боли характерны для разлитого перитонита, кишечной непроходимости, поражения сосудов брюшной полости, разрывах паренхиматозных органов, капилляротоксикоза, асцита.
Патогенетически выделяют 3 разновидности болей в животе.
Истинно висцеральная боль – провоцируется изменением давления в органах при их растяжении (как паренхиматозных, так и полых органов) или резком сокращении мускулатуры полых органов, изменении кровоснабжения.
С клинической точки зрения истинно висцеральная боль включает три варианта ощущений: спастические, дистензионные и сосудистые боли. Спастические боли характеризуются приступообразностью, выраженной интенсивностью, четкой локализацией. Имеют четкую иррадиацию (относится ко второму виду болей в животе, однако не упомянуть об этом при описании клинических характеристик боли мы не вправе), что связано с анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли. Примерами могут являться проведение болевых ощущений при поражении желчевыводящей системы «вверх и вправо» правая лопатка, плечо, правая рука, при поражении поджелудочной железы – боли «опоясывающего» характера и т.д. Зачастую спастические боли называют «коликами», хотя термин «колика» в переводе с греческого («коликос») означает только «боль в толстой кишке». На практике использование сочетаний желчная колика, почечная колика, желудочная колика, кишечная колика встречается постоянно. Активация ноцицепторов (болевых рецепторов) может осуществляться различными стимуляторами: высокая и низкая температура, сильные механические воздействия, выброс биологически активных веществ (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины) в месте воспаления или повреждения. Последние либо снижают порог чувствительности к другим стимулам, либо напрямую активируют болевые рецепторы. Спастический механизм болей предполагает положительный эффект при приеме спазмолитиков. Сопутствующими явлениями могут быть рвота, часто неприносящая облегчение, лихорадка рефлекторного генеза и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Возникновение висцеральных болей может быть обусловлено как органическими, так и функциональными расстройствами. Однако в любом случае они являются следствием нарушения в первую очередь моторной функции желудочно–кишечного тракта. Двигательная функция ЖКТ обладает механизмами регуляции со стороны внешней и внутренней иннервации. Внешняя иннервация осуществляется посредством вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Подслизистое и мышечное сплетение ЖКТ объединены понятием внутренняя иннервация. Наличие интрамуральных нейронов в Ауэрбаховском (мышечном) сплетении позволяет осуществлять автономный контроль двигательной активности ЖКТ даже при выключении вегетативной нервной системы.
Сократительная способность ЖКТ определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямой зависимости от ионного состава, где главенствующую роль занимают ионы кальция, вызывающие сокращение мышечного волокна. Открытие кальциевых каналов для поступления ионов Са2+ в клетку кореллирует с повышением концентрации ионов натрия в клетке, что характеризует начало фазы деполяризации. В регулировании транспортных ионных потоков и непосредственно моторики ЖКТ существенную роль играют интрамуральные медиаторы. Так, связывание ацетилхолина с М–рецепторами стимулирует открытие натриевых каналов.
Серотонин активирует несколько подтипов рецепторов, что вызывает диаметрально противоположные эффекты: связь с рецепторами 5–МТ–3 способствует расслаблению, с 5–МТ–4 – сокращению мышечного волокна.
К новым медиаторам в настоящее время относят: субстанцию Р, энкефалины, вазоактивный интерстициальный полипептид, соматостатин.
Субстанция Р (выделенная в отдельную группу из группы тахикининов), связываясь непосредственно с соответствующими рецепторами миоцитов, повышает их моторную функцию за счет прямой активации и за счет выделения ацетилхолина.
Энкефалины модулируют активность интрамуральных нейронов, действующих на уровне Ауэрбаховского (мышечного) сплетения. Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно–кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон.
Эндорфины также играют определенную роль в регуляции моторки ЖКТ: при их связи с m и D–опиодными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, при связи с k–рецепторами – замедление двигательной активности пищеварительного тракта.
Соматостатин может как стимулировать, так и ингибировать интрамуральные нейроны, что приводит к аналогичным изменениям моторики.
Доказано непосредственное влияние полипептида мотилина на стимулирующие рецепторы мышечных клеток, что увеличивает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстого кишечника.
Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) (преимущественная область секреции – подслизистое и мышечное сплетение в толстом кишечнике) способен расслаблять мышцы нижнепищеводного сфинктера, мышцы фундальной части желудка, толстой кишки.
В основе функциональных расстройств желудочно–кишечного тракта лежит нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (мотилин, серотонин, холецистокинин, эндорфины, энкефалины, ВИП), а изменение двигательной активности считается ведущим компонентом патогенеза. Функциональные расстройства (ФР) – совокупность симптомокоплексов со стороны органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами – воспалением, деструкцией и т.д. В связи с высокой степенью распространенности данной патологии были разработаны методические рекомендации («Римские критерии III) по патогенезу, диагностике и лечению представленной нозологической формы. В таблице 1 приведена классификация ФР пищеварительной системы.
Анализ вышеперечисленных состояний доказывает, что основу патогенеза функциональных расстройств составляет изменение двигательной активности в сочетании с нарушениями центральной, периферической и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта, гипералгезией органов пищеварения.
Дистензионный характер болей возникает при изменении объема внутренних органов (как полых, так и паренхиматозных) и натяжении их связочного аппарата. Жалобы описываются пациентами как малоинтенсивные, постепенно возникающие, длительные, без четкой локализации и иррадиации боли; прием спазмолитиков не оказывает положительного эффекта, иногда давая противоположный эффект. Синдром метеоризма, желудочно–кишечной диспепсии с секреторной недостаточностью, гепатомегалия, спленомегалия проявляются вышеописанными клиническими жалобами. При нарушении кровоснабжения органов брюшной полости (эмболия артерий, мезантериальный тромбоз, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей – «брюшная жаба») боли возникают внезапно, разлитые, как правило, интенсивные, постепенно нарастающие.
Следующая категория болей – париетальные боли. Механизм: раздражение цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, а также перфорация стенки полых органов. Патогенез перитонита может быть воспалительного происхождения (аппендицит, холецистит рассматриваются как результат перфорации). В зависимости от этиологии начало перитониальных болей трансформируется от постепенного до острого внезапного, с непрерывно усиливающимся по интенсивности болевым синдромом вплоть до нестерпимых болей. Обязательным спутником являются симптомы воспаления, интоксикации, вероятно наличие острой сосудистой недостаточности.
Рефлекторная (иррадиирущая, отраженная) боль. Описание болей связано с именами Г.А. Захарьина и Геда, которые впервые доказали взаимосвязь внутренних органов и участков повышенной кожной чувствительности, что происходит в результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает из нервных сегментов (дерматомов) С3–5 в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный ствол и входит в спинной мозг на уровне Т6–Т9. Аппендикс, толстая кишка и тазовые органы соответствуют уровню Т6–Т9 через мезентеральное сплетение и малые ветви чревного ствола. Уровень Т11–Л1 связан через нижние ветви чревного нерва с сигмовидной кишкой, прямой кишкой, почечной лоханкой и капсулой, мочеточником и яичками. Прямая, сигмовидная кишка и мочевой пузырь выходят в спинной мозг на уровне S2–S4. Кроме зон повышенной кожной чувствительности (зон Захарьина–Геда), выявляются боли в более глубоких тканях. Например, боли, вызванные растяжением кишечника на начальном этапе, воспринимаются, как висцеральные, но по мере прогрессирования иррадиируют в спину.
Лечение болевого синдрома. Отечественной медицине присущ этиологический и патогенетический подходы в терапии любого заболевания. Лечение, проводимое в связи лишь с одной из заявленных жалоб, не может приниматься за основу, тем более, что причин ее возникновения достаточно много, во–первых, а во–вторых, сам болевой синдром разнообразен по механизмам своего развития. Однако гуманное желание облегчить страдания пациента дает нам право при правильной оценке всех собранных жалоб и статуса больного предложить подходы к терапии болевого синдрома в животе. Наиболее частым механизмом такового является гладкомышечный спазм. Исходя из причин его возникновения применяются препараты, воздействующие на разные участки рефлекторной цепи (табл. 2).
Из представленных в таблице препаратов наиболее широкое применение нашли миотропные спазмолитики. Механизм их действия сводится к накоплению в клетке ц–АМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, или комбинацией перечисленных эффектов. Благодаря избирательности фармакологического воздействия у миотропных спазмолитиков отсутствуют нежелательные системные эффекты, присущие холиномиметикам. Однако антиспастический эффект препаратов этой группы недостаточно мощный и скорый. Миотропные спазмолитики назначают в основном при функциональных заболеваниях желудочно–кишечного тракта (неязвенная диспепсия, синдром раздраженной толстой кишки), а также при вторичных спазмах, обусловленных органическим заболеванием.
Из неселективных миотропных спазмолитиков в настоящее время наиболее изучены папаверин и дротаверин, но последний более предпочтителен в выборе клинициста. Дротаверин (Спазмонет) отличается высокой избирательностью действия. Селективность его действия на гладкие миоциты желудочно–кишечного тракта в 5 раз выше, чем папаверина. Частота нежелательных побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно–сосудистой системы (артериальная гипотония, тахикардия), при приеме препарата значительно ниже. Спазмонет не проникает в ЦНС, не оказывает воздействия на вегетативную нервную систему.
Существенное преимущество дротаверина в отличие от холинолитиков – безопасность применения.
Спазмонет идеально подходит для длительного применения с целью обеспечения долговременного спазмолитического эффекта. В гастроэнтерологии показаниями являются: спастическая дискинезия желчных путей, купирование болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, синдроме раздраженной кишки, почечно–каменной болезни.
Спазмонет уменьшает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и предотвращает тромбообразование. Это свойство может оказаться полезным при лечении пациентов с ишемией кишечника.
Однако при хронической патологии, такой как СРК или биллиарные расстройства, перорального приема этих средств в терапевтических дозах часто недостаточно, и возникает необходимость увеличения их дозы или парентерального введения. С целью усиления терапевтического воздействия, выпускаются препараты с большей дозировкой действующего вещества. Примером могут служить таблетированные формы препарата Спазмонет–форте (KRKA). 80 мг дротаверина в 1 таблетке позволяет получить более выраженный спазмолитический эффект при снижении кратности приема, а также уменьшения численности принимаемых лекарственных форм.
Хотя дротаверин и папаверин обычно хорошо переносятся, в больших дозах или при внутривенном применении они могут вызывать головокружение, понижение возбудимости миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Несмотря на то, что монотерапия абдоминального болевого синдрома не является полноценным лечением как функциональных, так и органических поражений желудочно–кишечного тракта, однако она может служить одним из направлений комплексного лечения больного.

Литература
1. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека. 2002, № 9, с. 40–46.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 704.
3. Гроссман М. Желудочно–кишечные гормоны и патология пищеварительной системы:.– М.: Медицина, 1981. – 272 с.
4. Ивашкин В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО М–Вести, 2001.
5. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. – Л.: Наука, 1981.
6. Меньшиков В.В. Гастроинтестинальные гормоны: научный обзор. Москва, 1978.
7. Парфенов А.И. Энтерология. 2002.
8. Фролькис А.В. Фармакологическая регуляция функций кишечника. – Л.: Наука, 1981.
9. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. 2005.
10. Храмова Ю А Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 2007–2008.
11. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(suppl. II):43–7.
13. Wood JD, Alpers DH, Andrews PLR. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut 1999;45(suppl. II):6–16.

Источник